住院病案首页书写要求及格式完整版教案资料.pdf

住院病案首页书写要求及格式 病历首页书写要求 ( 一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准 确、完整、规范。 （二）由经治医师于患者出院或死亡后 24 小时内完成。 ( 三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依 据患者提供的信息录入； 第二部分是医疗情况部分， 由经治执业医师填写； 第三 部分为住院费用等， 由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的， 住院费用可以不填。 ( 四) 疾病诊断的填写： 1、疾病诊断的构成 应包括病因 +部位 +病理 +临床表现几个方面，但并不 是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位 +临床表现 两个核心成分， 如腹膜炎， 脊柱前凸； 有些诊断还包括了病因 +部位 +临床表现三 个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位 不确定的诊断或者全身性的表现， 又是单一的临床表现也可作为诊断名称， 例如： 腹痛 ，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不 能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性” 、“慢性”、“透壁性”、“心内 膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果， 从而影响编码的结果， 从而影响资 料利用时的价值。 2、疾病诊断的填写顺序 疾病诊断的填写顺序基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、主要诊断选择规则 主要诊断选择总则： （1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 （2）对于复杂诊断的主要诊断的选择： 如果病因诊断能包括一般临床表现， 则选择病因诊断； 如果出现的临床症状不是病因的常规表现， 而是疾病某种严重 的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断， 但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例 1、高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病 例 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 主要诊断选择：急性下壁心肌梗死 例 3、老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例 4 、老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：肺心病 例 5、39 周妊娠分娩 G 1P1L1 脐带绕颈 主要诊断选择：脐带绕颈 （3）对已治和未治疗的疾病，选已治疾病为主要诊断 . 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） ， 主要诊断选择：急性胃肠炎 （4）患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院， 治疗结束时仍未能确 诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。 （五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科 手术、诊断性或治疗性操作、 实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。