住院病历书写范文.pdf

希望对您有帮助，谢谢 住院病历书写范文 导读：本文是关于住院病历书写范文的文章， 如果觉得很不错， 欢迎点评和分享！ 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名： XXX 。性别：男年龄： xx 岁民族： xx 。出生地： xxxxx 。 婚况：未婚职业： xxxxx 。单位： xxxxxx 。邮政编码： xxxxxxx 。 常住地址：…… 入院时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热， 咳嗽，有痰， 鼻塞，呕吐胃内容物一次， 曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先 锋 VI 、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治， 为求进一步系统治疗， 遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦， 发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不 详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅 希望对您有帮助，谢谢 食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37 ℃ P92次/ 分 R20 次/ 分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、 呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热， 无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、 血管征、蜘蛛痣、 色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结， 表面光滑，无压痛， 活动度好，无粘连。 希望对您有帮助，谢谢 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均 正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄 染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2 。5mm ，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形， 外耳道通畅，无异常分泌物， 乳突无压痛， 听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔 异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或 肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ +++ ），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压 痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，