自-液压电梯定期检验自检记录 .doc

液压电梯定期检验自检记录 （参考模板) 设备注册代码 　 　 　 　　 　 　 使用单位名称　　　 　 　 　　 设备安装地址 　 　 　 　 使用单位设备编号 　 　　　　 　 维修保养单位　　 　　 　 　 　 　 　 维修责任人 　 　 　 　 检验人员 　 　 检验日期 　 　 　 　 年　 　　 　月 　 　日 北京市东城区特种设备检测所制 ?填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于液压电梯的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人(须有授权书)、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 ３、应使用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时,应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”;若无此项目时,画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时,相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论,必须注明“合格”或“不合格”。 ６、记录中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写斜线“／”或“不详”。 ７、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认,一式两份,分别由使用单位、维修保养单位存档。 ２、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 ３、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时,受检单位需提交本记录复印件(盖有维修保养单位红章)交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 １、机房的空气温度保持在5???－４0℃ 2、电源输入电压波动在额定电压值±７%的范围内; ３、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃; ４、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备,基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； ５、对井道进行了必要的封闭。 6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的,检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 四、检验依据 １、《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（ＴSＧ T７０04-2012) 2、《电梯使用管理与维护保养规则》(TSG T5０01-２00９） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（TSＧ　T7004-2０12)中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》(TSG T50０1-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求,维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 基本信息 设备名称 设备注册代码 使用单位 安全管理人员 电话 使用单位代码 使用单位编号 制造单位 制造日期 产品编号 使用日期 规格型号 使用地点 维保单位 联系人 电话 技术参数 额定载重量 　 　　 　kg 额定速度 上行 　 m/s 下行 　m/s 层站数 层　　　 站 控制方式 油缸数量 顶升形式 开门方向 油缸级数 轿厢尺寸（㎜) 提升高度 　 m 顶层高度 　　 　 m 底坑深度 　 　　　 　 　 　 m 限速阀型号 　 限速器型号 动作速度 　 　　 　　 　 　　m／s 自检日期 年 月　 　　日 下次定期检验日期 年 　月 日 仪器设备选用 □万用表、□钳型电流表、□接地电阻测量仪、□绝缘电阻仪、□转速表、□限速器测试仪、 □钢丝绳探伤仪、□弹簧秤、□压力表、□其它 　 　 　　 仪器检定、精度：□符合/□不符合　　仪器设备状态完好:□符合/□不符合 检验环境条件确认 □具备检验条件/□因不符