中医院门诊病历模板.pdf

中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木 3 天。 病史：患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力， 语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧 压颈试验（ Spurling 试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征 阴性。 辅助检查：颈椎 MRI 提示： C6/7 椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8 天。 病史：患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清 晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双 4 字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。 辅助检查：腰 椎 MRI 提示： L4/5 椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限 1 月。 病史：患者 1 月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。 休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛， 4 字试验 阳性。 辅助检查：骨盘 X 光 提示： 右股骨头坏死 。 诊断：中医诊断： 骨痹 / 骨蚀 （肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死 / 股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀 7 天。 病史： 患者 7 月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、 跛行， 上下楼梯疼痛加重， 无小腿以下痹痛。 休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查：左膝关节 X 光 提示：膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断：膝 痹/ 痹症 （肝肾亏虚） 西医诊断：骨性膝关节炎 / 单侧原发性膝关节病（左） 处理：（处方引用） 肩周炎 主诉：右肩部疼痛、关节活动受限 2 月。 病史：患者 2 月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休 息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。 查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时 疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常， Hoffmannn 征阴 性。 辅助检查：右肩关节 X 光 提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肩痹 / 痹症 （气滞血瘀） 西医诊断：肩周炎（右） 处理：（处方引用） 肱骨外上髁炎 主诉：右肘关节外侧疼痛 3 天。 病史：患者 3 天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛， 压痛明显， 活动疼痛加重。 休息后未 见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白