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中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
2010-02-22
住院病历书写质量评估标准
缺 陷 内 容 扣分标准
医疗信息未填写 (指空白首页 ) 单项否决
传染病漏报 单项否决
血型或 HBsAg 、HCV-Ab 、HIV-Ab 书写错误 单项否决
病案首页
主要诊断选择错误 3
无科主任、主（副主）任医师签字 2
10 分
医院感染未填 2
药物过敏未填写 2
不规范书写 (指书写有欠缺、缺项、漏项 ) 1/项
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决
入院记录未在 24 小时内完成 单项否决
无主诉 3
主诉描述有缺陷 2
无现病史 4
现病史描述有缺陷 3
主诉与现病史不符 2
入院记录
无既往史 /家族史 /个人史 1/项
无体格检查 4
20 分
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3
无辅助检查记录 2
无专科检查 3
专科查体记录有缺陷 2
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3
不规范书写 (指书写有欠缺、缺项、
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