江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读（2019版）(1).pptxVIP

新时代、新要求、新标准01 评审标准解读03评审台账准备02 医院管理统计指标CONTENTSPart01评审标准解读总体要求ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有规章制度未执行P D C AP D CP DP或全无总体要求高标准A条款：20% → 25%，增加28个条款B条款：60% → 65%，增加28个条款C条款：90% → 95%，增加28个条款D条款：5%，不得超过27个条款总体要求广覆盖版本章节条款细则页数2017660283550329726920196652865523373317对比无变化5 ↑3 ↑2 ↑76 ↑48 ↑新增条款（完全新增）第一章 医院功能与任务1-1 加强党的建设1-1-1-1 发挥公立医院党委的领导作用1-1-1-2 党委讨论和决定医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大），实行党务、院务公开，强化民主管理与监督 1-1-1-3 党委支持院长依法依规独立负责行使职权，医院行政领导认真履职1-1-1-4 提升医院基层党建工作水平1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程1-2-1-1 科学制定并执行医院章程新增条款（完全新增）第一章 医院功能与任务1-5 坚持医院公益性1-5-1-3 规范开展食源性疾病监测与报告工作 1-5-3-3 建立医联体，助力基层医疗卫生机构服务能力提升1-8 看病就医流向分析1-8-1-1 建立看病就医流向分析制度第二章 医院服务2-8 医务社工和志愿者服务2-8-1-1 有医务社工和志愿者制度并开展工作新增条款（完全新增）第三章 医疗技术应用及管理3-3 医疗技术水平和服务能力3-3-1-5 近三年下转患者例数持续提高3-4 人体器官捐献3-4-1-1 非移植医院及其医务人员应积极参与人体器官捐献工作，指定专门负责部门、人员，主动发现潜在捐献者，并及时将捐献者基本情况通报本区域所属OPO3-4-1-2 器官移植医院应积极参与人体器官捐献工作，指定专门负责部门、人员，主动发现潜在捐献者，并及时将捐献者基本情况通报本区域所属OPO新增条款（完全新增）第四章 医疗质量安全管理与持续改进4-6 麻醉管理与持续改进4-6-7-1 扩展麻醉医疗服务领域，优化手术相关麻醉4-9 感染性疾病管理与持续改进4-9-5-1 根据相关法律、法规、部门规章要求设置感染性疾病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定新增条款（部分新增）158项1-5-6-1 优先合理使用基本药物门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率符合省卫生健康行政部门规定 （C）2-1-1-1 有门诊服务管理制度与流程有实名制就诊的制度（C）2-7-3-1 就诊、住院的环境安全、整洁、舒适提供网络、阅读、餐饮等便民服务（C）4-1-1-3 科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人参加质量管理方法和工具运用基本知识培训会（C）5-3-3-4建立护理质量监测指标，有信息化支持，及时上报省监管系统护理人员能够根据要求掌握数据收集方法（C）6-3-3-2 加强学科建设和人才培养， 有学科带头人选拔与激励机制有重点学科（或专科）以及学科人才的培育与支持措施，包括经费投入等，人才梯队合理（C）6-9-7-1 消防安全管理建立微型消防站和兼职消防队，定期组织演练（C）条款要求提高1-5-3-3 建立医联体，助力基层医疗卫生机构服务能力提升将社区慢病管理纳入医院目标管理，有宣传及管理实施方案，并组织落实（B→C）2-1-6-1 开展多学科诊疗门诊，方便患者就医常规开展 4 种以上多学科联合诊疗项目门诊（B→C）4-3-1-1 实施临床路径管理实现临床路径信息化管理，用信息化手段统计、分析、上报临床路径数据（A→B）4-5-3-2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录（B→C）6-1-3-1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生健康行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级带教人员-（含护理、医技）指导下执业无聘用非卫技人员从事诊疗护理活动情形；无卫生技术人员违规执业、超范围执业（A→C）强调信息化建设1-7-1-1 医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检索系统和手段（C）2-2-3-1 有信息化预约管理平台（C）3-2-6-1 采用信息化手段进行医疗技术临床应用管理（C）4-5-5-1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量