出入境健康申明卡.pdf

： 中华人民共和国出入境检验检疫 出/入境健康申明卡 根据有关法律法规规定，为了您和他人的健康，请如实逐项 填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律法规追究相关责任。 姓名 性别： □男 □女 出生日期 ____年____月 国籍 （地区）和城市 （ ） 护照 入台证、台胞证、回乡证、通行证 号码 船、车次 车厢 航班 （ ）号 舱位 ( ）号 座位号 1. 7 天内是否离开中国大陆？ □是，请填写在中国大陆期间的行程 预计离开日期 月 日，目的地 所乘交通工具的航班 （船、车次） 号 □否，请填写在 7 天内的行程 继续旅行乘坐的航班 （船、车次） 号 日期 2. 在中国大陆详细联系地址 联系电话 3. 过去 7 天内您居住或到过的国家（地区）和城市 ： 4. 过去 7 天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接 触？ 是□ 否 □ 5. 您如有以下症状和疾病，请在 “□” 中划 “√” □发热 □咳嗽 □嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛 □鼻塞 □头痛 □腹泻 □呕吐 □流鼻涕 □呼吸困难 □乏力 □其它症状 我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。 体温（检疫人员填写） ：____________oC 旅客签名 ： 检疫人员签名： 日期： HEALTH DECLARATION FORM ON ENTRY/EXIT Entry-Exit Inspection and Quarantine of the to the relevant laws and regulations, for the health of you and others, please fill in the form truly and completely. False information maycause legal consequences . Name Sex: □ Male □Female Date of Birth __________________ Nationality/Region _______________________ Passport No . __________________ The destination Flight (boat/train/bus)