道路危险货物运输经营申请表空表.docx

道路危险货物运输经营申请表 危货运输1表第1页，共6页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货 物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表， 并同时提 交其它相关材料（材料要求见第6页）。 本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（ 本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 邮 编 电 话 手 机 电子邮箱 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 口第1类 类 口第5类 类 口第2类 □第3类 □第4 口第6类 □第8类 □第9 口剧毒化学品 口医疗废物 口危险废物 项别（剧毒化学品除外） □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □项 □項 □项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液 氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品 名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内 标注“剧毒化学品除外， 危货运输 危货运输1表第 PAGE #页，共6页 申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范I韦1一、 类别 口第1类第4类 口第 1.现从事的道路危险货物运输经营范I韦1 一、 类别 口第1类 第4类 口第5类 第9类 口剧毒化学品 口第2类 口第6类 口第3类 口第8类 □项 □项 □项 □ □项 □项 □项 □ □项 □项 □项 □ □项 □项 口项 □ 口医疗废物 口危险废物 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒 二、 项别（剧毒化学品除外） 项项项项二 例如 口第1类口第2类 口第1类 口第2类 口第3类 第4类 口第5类 口第6类 口第8类 第9类 口剧毒化学品 口医疗废物 口危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □项 □项 □ 项 □ □项 □项 □ 项 □ □项 □项 □ 项 □ □项 □项 □ 项 □ “液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输经营范围 一、类别 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒 “液氯（剧毒） 项项项项二 例如1 危险货物运输车辆信息 己购置危险货物运输车辆情况 序 号 厂牌 型号 车 辆 类 型 车 辆 技 术 等 级 总 质 量 （ 吨） 核定 载质 景： （吨） 车 轴 数 车辆 外廓 长宽 高 罐 体 容 积 拟用罐 式车辆 运输的 危险货 物中密 度最大 的货物 品名及 密度 是否 配备 有效 通讯 工具 是否 安装 具有 行驶 记录 功能 的卫 星定 位装 置 1 2 3 1 L c 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 3 厂牌 型号 ?1 年 辆 类 车 辆 技 总 质 量 核定 载质 量 车 轴 车辆 外廓 长宽 罐 体 容 拟用罐 式车辆 运输的 是否 配备 有效 是否 安装 具有 型 术 等 级 （ 吨） （吨） 高 积 危险货 物中密 度最大 的货物 品名及 密度 通讯 工具 行驶 记录 功能 的卫 星定 位装 置 1 2 3 1 5 6 表格不够，可另附表填写 危货运输 危货运输1表第 PAGE #页，共6页 如申请扩大经营范围，清填写“现有危险货物运输车辆情况”表。 现有危险货物运输车辆情况 厅 道 路 运 输 证 号 厂 牌 型 号 车 牌 车 辆 类 型 车 辆 技 术 等 级 总质 量 （吨 ） 核定 载质 量 （吨 ） 乍 轴 数 车辆 外廓 长宽 高 体 容 积 拟用罐式 车辆运输 的危险货 物中密度 最大的货 物品名及 密度 是 否 备 有 效 通 讯 r. 具 是否 安装 具有 行驶 记录 功能 的卫 星定 位装 置 1 2 3 丄 n 6 表格不够，可另阳 表填写 设备情况 配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请 机关填写） 环境保护设备 1 2 消防设备 安全防 护设备 1 2 3 4 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 停车场地情况 停4：场地地址 停车场地面积 所有权 自有口，租借口:期限 拟投入 车辆数量 剧毒化学 品专用车 辆 爆炸品 专用车辆 专蒂草辆 其它 合计 现场核查情况 （此栏由受理 申请机关填 写） 危货运输 危货运输1表第 PAGE #页，共6页 拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况 序 姓名 性别 年 岗位 取得相应 从业 从业资 [ n q 二 7