百万贫困白内障患者复明工程手术定点医院申报表.pdf

附件 1 ： 山东省 “百万贫困白内障患者复明工程”手术 定点医院申报表 申请单位（盖章） 填报时间： 200 年 月 日 单位全称： 地址： 邮编： 单位负责人： 填表人： 联系电话： 项目联系人： 手机： 传真： 电子邮址： 1. 眼科基本情况 机构类型 1. 县以上综合医院 2. 县级医院 3. 眼科专科医院 4. 其他（请√注明） 科室 1. 眼科 2. 五官科 （请√注明） 可用于眼科床位数 2. 眼科医疗工作情况 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 眼科门诊人次数 眼科出院人次数 眼科床位数 3. 眼科卫生技术人员情况 眼科执业医师 高级职称医师 主 治 医 住院医师 能独立完成白内障囊外摘除 总人数 人数 师人数 人数 +IOL 植入术医师人数 4.2009 年白内障复明手术情况 手术类型 数量 IOL 植入率（ %） 脱盲率（ %） 脱 残 率 （%） 囊外摘除（大切口） +人工晶体植入 小切口 +人工晶体植入 超声乳化 +人工晶体植入 1 合计 5. 眼科设备情况 品名 规格型号 数量 检眼镜 裂隙灯 眼科 A/B 超 晶状体超声乳化系统 手术显微镜 电脑验光仪 角膜曲率仪 眼压计 试镜箱 快速消毒锅 白内障手术器械 白内障手术包 6. 其他 批量手术接待能力 ＜10 例 10－20 例 20－30 例 30－40 例 （每日手术量） ( 请√注明 ) 县卫生局意见 盖 章 年 月 日 市卫生局意见 盖 章 年 月 日 省卫生厅意见 盖 章 年 月 日 2 附件