安徽师生健康状况信息登记表.pdf

附件 4 师生健康状况信息登记表（模板） 年 月 日 姓名： 性别： □男 □女 年龄： 学校名称： 年级： 班级： 国籍： 身份证号 / 护照号： 在安庆市居住（暂住）地址： 电话（自己）： 监护人 / 紧急联系人电话： 1. 寒假期间是否离开安庆市： □是 □否 目的地： （若选“否”直接跳转至 第 2 点） 返程日期： 年 月 日 交通方式： 返程是否经过湖北： □飞机（班次 ） □是，具体地点为： □火车（车次 ） □否 □汽车（发车时间 ） 返回后是否落实居家隔离观察 14 天： □自驾 □是 □否 □其它 同行人姓名及联系方式： 2. 本人近 14 天内： □近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似 / 确诊患者（日期： ） □旅居/ 途经外地（除湖北省）（日期： ） □其他特别情况（日期： ） 是否落实居家隔离观察 14 天，□是 □否 □无上述情形 3. 本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 / 关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 体温： ℃ 4. 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 签名： 注： 1. 安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。 2. “旅居/ 途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。 3. 此表应于 2 月 13 日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学 校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察 14 天，无异常情况，凭相关 证明材料方可返校。