安庆市长期护理保险定点服务机构申请表.pdfVIP

安庆市长期护理保险定点服务机构申请表 申请单位名称 （盖章）： 申请编号 ： 机构名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 负责人 (联系人 ) 联系电话 护理机构类型 □医院 □护理院 □养老机构 □其它 医疗机构分类 □非营利 □营利 所有制形式 □内设医保定点医务室 医疗护理服务配备情况（养老机构填写） □与定点医疗机构签订服务协议 社会保险登记证号 以下根据机构类型及实际情况对应填写 医疗机构执业许可证号 养老机构设立许可证号 □事业单位法人证书号 □民办非企业单位登记证书号 □营业执照号 机构证书号 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 注册医生 卫生技术 注册护士 人员构成 药师 其他医技人员 合计 总人数 高级 中级 初级 养老护理员 其他人员 护理病区 床位数 护理病区 床位数 护理病区 床位数 设置护理病 区及床位数 合 计 本单位承诺： 本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起 的一切责任和后果。 法人代表签字： 单位 (盖章 ) ： 年 月 日 安庆市长期护理保险定点服务机构申请材料清单 申请单位名称 （盖章）： 申请编号 ： 起始 结束 序号 材 料 内 容 页码 页码 1 安庆市长期护理保险定点服务机构申请表 2 以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带） - - ① 医疗机构执业许可证或养老机构设立许可证 ② 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照 ③ 社会保险登记证及社会保险缴费凭证 ④ 养老护理员证书、卫生专业技术人员职称及注册证书 3 从业人员名单 4 服务设施设备清单 养老机构需提供具备医疗护理服务条件的有关材料 （与定点医 5 院或社区卫生服务中心签订的服务协议） 6 长护服务机构执业场所平面图 7 前 6 个月的财务报表和业务量 8 内部管理规章制度目录 9 申请前一年未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺