社保培训职工医保住院费用结算.pptx

济南市职工医疗保险住院业务办理流程及政策规定;提纲;;1、持卡住院 ;;急诊留观转住院： 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观 间的费用与住院费用合并计算。 15日内重复住院：参保人患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。 确需住院的，需经所住医院医保办审核同意。 市内转诊转院： 参保人市内转院，视同一次住院，收取一个起付标准。 需在2日内办完转院手续。 ;一、定点医院住院费用结算;概念解释 1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。 2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自 负15%。） 3、进入统筹额度：即纳入医保基金支付范围内的金额。 =住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用;概念解释 4、医疗年度：每年4月1日至次年3月31日为一个医疗年度。 5、住院起付线：参保人进入统筹支付范围的住院费用中先由个人负 担一部分的额度。;济南市职工医保住院起付线;概念解释 6、封顶线：统筹支付范围内费用的最高限额，目前为29万。 基本医疗保险最高支付限额9万，大额救助金保障额度20万。 7、统筹基金支付比例：统筹基金支付的比例。 ;一、定点医院住院费用结算;;;;提纲;;二、住院费用现金报销;需异地转诊转院治疗的参保人，必须符合下列条件： （1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症； （2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊； （3）接诊医院的诊疗水平高于本市水平。 ;备案手续： 参保人异地转诊转院，需经过本市三级甲等定点医院或市级以上定 点专科医院审核同意，并填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转 院备案表》。 报销条件：提供备案表、经专家审核符合异地转院条件。 报销政策：统筹基金支付比例降低10%。;备案手续： 参保人因病情危急，就近到非定点医院住院治疗的，应及时通知经 办单位，经办单位应于参保人住院之日起5个工作日内持《济南市城镇 职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》到市社保局职工医保处备案。 报销条件： 5个工作日内备案、经专家审核确属急症。 报销政策：与本市定点医院住院相同。 ;备案手续： 参保人出差、探亲期间突发急症在外地医院住院的，备案手续同“本 市非定点急症”。 报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。 报销政策：统筹基金支付比例降低10%。;具体类型： （1）在职转退休：办理在职转退休导致的灰名单（在职减员，退休未增）。 （2）离职减员：办理离职减员导致的减员当月灰名单。 （3）死亡减员：死亡后单位减员时间早于出院结算时间导致的灰名单。 报销条件：单位和个人均不欠费（出院当月享受待遇），且提供医保发票。 报销政策：同本市定点医院。 ; 异地安置和长驻外地人员在备案的异地医院发生的住院费用,可以 报销。 报销条件：在备案的定点医院住院。 报销政策：同本市定点医院。 ;二、住院费用现金报销;备案手续： 异地安置和长驻外地人员突发急症到非定点医院住院的，备案手续同 “本市非定点急症”。 报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。 报销政策：统筹基金支付比例降低10%。;备案手续： 异地安置和长驻外地人员转诊转院的，需由定点医院开具转院单。备 案手续同“本市非定点急症”。 报销条件：5个工作日内备案、提供转院单、经专家审核符合转院条件。 报销政策：统筹基金支付比例降低10%。;序号;二、住院费用现金报销;序号;;序号;;序号;必备材料： （1）住院发票原件（其中灰名单报销需提供医保发票）； （2）病历首页复印件； （3）医嘱单复印件； （4）汇总的费用明细； （5）出入院记录复印件； （6）医院等级证明； （7）如有血费,需提供化验单复印件。 ;其他材料： （1）异地转诊转院的，还需提供《转诊转院备案表》； （2）异地人员转院的，还需提供转诊单复印件； （3）在职转退休灰名单的，还需提供《医保年限确认表》复印件； （4）离职减员灰名单的，还需提供《减员表复印件》； （5）死亡减员灰名单的，还需提供死亡证明复印件； ;;; 2013年1月1日之后进行心脏、肝、肺移植的参保人，可以通过经办单 位到济南市市社保局职