工伤赔偿起诉状范本(含注意事项).pdfVIP

越努力，越幸运！ （页眉可删除） 工伤赔偿起诉状范本 (含注意事项） 原告： ______，性别： _____ ，____族，____年____月____ 日 出生， ____人， 住址 ： _________________，联系电话： ____________。 身份证： 被告： ___________有限公司 住所： 法定代表人： ___________联系电话： ______________。 ！ 诉讼请求： 载 下 一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额： ______元； 迎 二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金 ______元 欢 （_____个月×______元 ∕月）； 三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金 ______元 （_____个月×_____元 ∕月）； 四、判令被告向原告支付住院伙食补助费 _____元； 五、判令被告向原告支付住院护理费 _____元； 六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额： _____元及加 发经济补偿金 _____元；以上 _____至_____项金额共计为 _____元。 七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 事实与理由： 知识管理 越努力，越幸运！ （页眉可删除） _____年_____月_____ 日，被告聘用原告于 __________公司处 任_____一职。 _____年_____月_____ 日，原告发生 __________事 故。后于 _______________医院住院治疗， __________年_____月 _____ 日出院，住院共计 _____天。 _____年_____月_____ 日，原告 的伤被鉴定为伤残 _____级。_____年_____月_____ 日，_____社会 保险基金管理中心做出 _______________字_____号《职工因工伤 （亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金 _____元。原 告在受伤前的每月平均工资为 _____元。 因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经 劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权 ！ 益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。 载 此致 下 迎 ________人民法院 欢 具状人： ______________ _____年_____ 月_____ 日 注意事项： 诉讼请求必须具体 ﹑ 明确，该写的一定要写，因为其事关法 院