康复医学科医疗文书书写规范.docx

痊愈医学科医疗文书书写规范 痊愈医学科医疗文书书写规范 PAGE / NUMPAGES 痊愈医学科医疗文书书写规范 痊愈医学科医疗文书书写规范 目的 :规范痊愈医学科病历书写 ,提升医疗务质量，保障医疗安全。 范围 :痊愈医学科全体医护人员 定义 :无 内容 4.1 总则 表现我院痊愈医学诊断技术水平。 4.12 痊愈医疗文书包含 :痊愈门诊病及处方 :痊愈住院患者有关住院记录 ,病程记录医患 海通记录、病历议论记录、医单。检查中请单与报雪单。有关出院记录等疗记录、痊愈治疗知情赞同文书、痊愈训练成效 ,舒坦程度。与建议评论表等。 413 有关医文书采纳临床医学模式书写 ,在书写过程中应充足反应痊愈医学的特点 ,环绕 患者的功能状况运用痊愈医学专业术语进行记录。 4.14 在为患者供给痊愈医疗服务时期 ,痊愈医师需进行有关医文书记录 ,标准与要求参照 《病历书写规范》并表现痊愈专业特点。 4.15 在为者供给痊愈医疗服务时期 ,痊愈治疗师要依据展开的痊愈治疗腰务项目 (如 PT、 OT、 ST 等 )进行有关专业评定 ,痊愈医学科有一致规范的痊愈治疗评定记录表 ,痊愈治疗 师书写治疗记录。 资格证的痊愈治疗师进行书写记录治疗过程程 , 住院病历书写 4.211 一般项目 : 姓名 ,ID 号、性别、年纪、职业、工作单位成地址、病史表达者 42,12 主诉 :主要就诊症状实时间 42.13 现病史 : 发病尿因、过程 ,时间、治疗经过、日当前存在的间题等。 暗好 ,婚状况 ,家遗传及有关买等 4215 体格检查 突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让 42.15,2 体格检查以神经内科查体模版为标准 ,充分痊愈医学科有关功能检查内 容,如 :肌力、肌张力 ,关节活动度度、建反射、病理反射等 42153 点记录与痊愈治有关的阳性体征和有鉴识息义的阳性体征 42.16 轴助检查 : 记录有关的实验室查 ,注明检查日日期 421,7 421.72 断时 ,先写吸理疗的病名 ,再写其余重要疾病名称 42173 。功能障诊断应排列后来 ,以使后期来复治疗有据可导 后的医履行状况。 422.3 再住院患者病历其余要求与新住院患者要求同样。 病程记录 仔细记录 4.232 病程记录分类 :初次病程记录、病程记录、主治医师查房记录 ,副主任医师查 房记录、主任医师查房记录、痊愈评定记录等 估、并拟订痊愈计划 : 该痊愈治疗计划表现痊愈医师、治疗师、护 悲着及家眷共同落 ;(4 、 12//C4)C4,122-/Cg) 表现三级医师查房制度 ,记录思者病情及复蒙受能力评估、 情变化的办理 ,检查结果回报、剖析 ,医调整、复训练进展状况 上司医师查房建议等 C42,2-C3) 业有关治疗方案、进展状况、存在问题、请整方案 ,主持人总结剖析 4,2.4 医患交流记录 (.121C2) 据病情需要及诊断需需要 ,可随时子以患方交流 42.42 医患海通中表现向患者及家眷说明痊愈治疗方案的内容、目的 ,方性、预期 目标 ,禁忌症、住院周期、顾预后展望、患方了解参加井 a 确 W/2.2 。 1(q 4.25 出小结出院小结除依据院级要求外 ,需表现出院患者后的痊愈训练方案 ,是 期复珍指 ( 、/2.21B) 4.2,6 会诊记录 痊愈方案 ,并与主管师 ,患方交流确认 :5(412 、 3、 C2) 42.62 民有资质的痊愈治疗人员对虫者进行有关宣教、进一步评估、痊愈治疗并记录 4.27 痊愈医瞩 4.2.7,1 疗法名称 ,用全称或一致代号 4.272. 治疗部位 ,体表部位或器名称。 4,2,74 剂量 : 所用剂量大小 ,如紫外线用生物剂量表示 ,高频电用无热量 ,微热量 , 温热量表示。 (拥有资质的痊愈治疗人员依据患忠者调整 ) 42.75 治疗时间 ,频度 ,次数 , 4.3 痊愈医学科门诊病历书写要求 (4,/2.3,2C1) 4.32 初诊病历书写 43.24 过去史和个人史 :既往疾病 ,手术史 ,药物过数史 ,性格。好等 4.3252 要点记录与痊愈治疗有关的阳性体征和有鉴识意义的阳性体征 4.3253 记录有关的实验室检查 ,注明检查日期。 43254 诊断时 ,先写需要理疗的病名 ,再写其余重要族病名称 433.2 治疗部位 ,体表部位或器官名称 43.33 治疗方法 ,电极面积 ,形状 ,对置或并置法 ,固定法或挪动法等 温热量表示 433.5 治疗时间 ,度,次数 复诊病历 4342 治疗方法和次数 4343 主要症状变化状况 ,治疗反响 4,34.4 检查时与初诊对照 ,如功能分级、肌力分级 ,关节活动度等有无变化 ,有关的 实验室检查变化也需写清 4.4 康短乎病历书写要求 44,1 内容 复医学科常用