单一来源采购申请函.pdf

单一来源采购申请函 采购单位 项目名称 1. 预 算 项 目编 码 ： ； 采 购 计 划 流 水 号 ： ； 项目基本情况 2. 预 算 金 额 : 万 元 人 民 币 ； 经 费 名 称 ： ； 3. 项 目 联 系 人 ： ， 联 系 方 式 （手 机 ）： 。 项目属性 A 、 货 物 B、 服 务 C、 工 程 选 择 项 目属 性 : ( 填 字 母 即 可 ) 申请依据：本项目符合 《华南理工大学分散采购限额标准以下货物、工程和服务采购实施细则》 第十七条 款单一来源采购的 情形。 项目概况（应包含但不限于项目市场调研情况、申请理由等） ： 申请依据 拟定唯一供应 1. 供 应 商 （承 包 商 ） 名 称 ： ； 商（承包商） 2. 地 址 ： ； 的信息 3. 联 系 人 及 联 系 方 式 ： ； 附件 1： ；（另 附 页 ） 附件 2 ： ；（另 附 页 ） 附件 3 ： ；（另 附 页 ） 证明材料 ………… ………… （备注：如横向协议、项目资格条件等） 本 人 已 充 分 了 解 校 内 单 一 来 源 采 购 的 要 求 ， 现 就 此 次 采 购 活 动 的 开 展 做 如 下 声 明 ：采 购 期 间 与 供 应 商 保 持 合 法 、合 理 的 关 系 ，杜 绝 利 用 本 项 目 获 取 非 法 利 益 的 项 目 负 责 行 为 ， 如 发 现 本 项 目 其 他 相 关 人 员 或 供 应 商 有 以 上 不 良 行 为 ， 亦 将 主 动 制 止 。 人 、 采 购 经 项 目 负 责 人 签 字 ： 办 人 声 明 采 购 经 办 人 签 字 ： 日 期 ： 使用单位或主 管单位的主管 申 请 单 位 （加 盖 公 章 ）： 领导意见 主 管 领 导 签 名 ： 日 期 ： 政府采购与招 标投标工作领 导小组办公室 （招标中心代章）： 意见 校领导 审批 （本表须双面打印）