成人住院患者跌倒预防风险评估及预防.pptx

成人住院患者跌倒预防风险评估及预防 临泉县人民医院 心内科一病区 王利娟 2021年3月 中华护理学会团体标准解读 1、范围 2、规范性引用文件 3、术语和定义 4、基本要求 5、评估 6、干预措施 7、附录 内容 1、范围 本文件规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施。 本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行。 2、规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 431—2013 护理分级 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 跌倒 fall 住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。 3、术语和定义 4、基本要求 4.1 应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。 4.2 在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预防措施。 4.3 应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施。 4.4 应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。 5、评估 5.1 评估时机 5.1.1 在患者入院时、转科时，应进行跌倒风险评估。 5.1.2 住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估。 5、评估 5.2 评估跌倒风险因素 包括但不限于下列风险因素： ——头晕、眩晕；视力障碍； ——肌力、平衡及步态异常； ——体位性低血压； ——大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄； ——使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）； ——有跌倒史； ——携带导管； ——认知功能受损。 5、评估 5.3 判定跌倒风险等级 5.3.1 可按表1临床判定法，判定为跌倒低风险、中风险和高风险。 5、评估 5.3.2 当患者不符合表1 中任何条目时，宜使用Morse 跌倒风险评估量表（见附录 A）进行评估，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。 6、干预措施 6.1 跌倒低风险患者 6.1.1 应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识。 6.1.2 应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。 6.1.3 宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。 6.1.4 使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。 6、干预措施 6.2 跌倒中风险患者 6.2.1 应执行跌倒低风险的预防措施。 6.2.2 应执行WS/T 431—2013规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。 6.2.3 告知患者离床活动时应有他人陪同。 6.3 跌倒高风险患者 6.3.1 应执行跌倒低、中风险的预防措施。 6.3.2 应有专人24 h看护，保持患者在照护者的视线范围内。 6.3.3 应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。 6、干预措施 6.4 针对风险因素的预防措施 6.4.1 头晕、眩晕 6.4.1.1 应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者。 6.4.1.2 可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记。 6.4.1.3 应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法。 6.4.1.4 应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体。 6.4.1.5 宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法。 6、干预措施 6.4.2 视力障碍 6.4.2.1 如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签。 6.4.2.2 应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜。 6.4.2.3 护理偏盲患者时，宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知。 6.4.2.4 发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师。 6、干预措施 6.4.3 肌力、平衡及步态异常 6.4.3.1 应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题。 6.4.3.2 宜鼓励患者参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施。 6.4.3.3 应指导患者正确使用助行器等保护性器具。 6.4.3.4 对严重骨质疏松、髋关节骨折的患者，可协助佩戴髋部保护器。 6、干预措施 6.4.4 体位性低血压 6.4.4.1 应指导患者体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。 6.4.4.2 应指导患者卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30 s、坐起30