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护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录:
1、逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规,采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题,保持动态连续,不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时,不随便写主观推断
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