危重心脏瓣膜病的外科治疗经验.pptx

危食心脏瓣膜病的外科治疗 经验徐志云第二军医大学长海医院胸心外科 上海市成人心血管临床医学中心 中国人民解放军心胸外科研究所1、 社会的进步和经济发展2、 人类寿命延长进入高龄化社会 上海市平均寿命已达74岁3、 手术技术和围术期处理水平的提高?老年化的界限:60岁？ 70岁？ 80岁？病1、 主动脉瓣钙化性狭窄一一最常见2、 二尖瓣缺血性或退行性病变3、 二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变单纯辨膜Jt换术后死亡本（2002年，美国）手术类型年龄60-69岁 病例（死亡率）年龄70-79岁病例（死亡率）年龄380岁病例（死亡率）AVR547(2.5%)438(7.3%)71(5.7%)MVR413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)DVR73 (14.9%)38(19.4%)2(0)年龄大，死亡率高；DVRMVRAVRCVR + CABG手术死亡率手术类型年龄N80岁病例（死亡率）年龄70-79岁病例（死亡率）年龄60-69岁病例（死亡率）AVR+CABG73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)MVR + CABG6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)DVR + CABG1(0)10(0)20(25.0%)3术前合并疾病多?糖尿病25%?高血压病35%? COPD25%?肾功能不全(15-20% )。机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）a主要死亡原因肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰1、重视术前准备和正确评估?心功能评估（合并CAD?）?肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）?肺功能评估（尤其是COPD?）?重视呼吸道准备和肺活量锻炼！ ！ ！术期处理对策2、重视术中处理?心肌保护，尤其是严重As ?适当提高CPB中灌注压力? MVR时应尽量保留瓣下结构?力求CPB和ACCT时间短?妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）术期处理对策3、术后处理?心功能支持，有指征者应早用IABP?呼吸道管理和理疗?尽早下床活动，肺活量提高?严密监测血糖及持续用胰岛素was病情特征病程一般N20年3二尖瓣严重狭窄MVA＜0.7Cm29左室舒张末期容积指数＜50ml/m2a部分存在左室萎缩，左室心肌重量＜70g/m23瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄W0.8cmU手术死亡率高（9.5%VS3?8%,左室萎缩达21.4%）a术后远期效果良好a术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）a术前多有快速房颤（药物很难控制）a术前ef多数为正常或偏低，多有重度肺高压a左心功能不全的症状明显? LV小- -每博量I]] - -心排量?快速房颤、心率增块?外周阻力明显升高-维持血压（较低）术前和术中处理对策9强心、利尿（适当），可加用多巴胺等3 一般禁用扩血管药（动脉或静脉）外周阻力下降］,血压降低症状更加明显a限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张a尽可能保留二尖瓣瓣下结构（维持左室收缩功能，以防左室破裂）.—nT!a选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重）J生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）术后处理对策和主要死亡原因[1常规监测血流动力学指标(CI PCWP、PVR)维持较高的外周阻力，以维持血压平稳5应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等 正性肌力药最好维持一周左右应用米力农时要严格注意外周阻力a术后至少要强心利尿支持半年a晩期左室功能和容积基本恢复正常，效果好J主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭巨大左室伴左室收缩 功 能低下巨大左宣伴左室收缩功能低下9病变瓣膜?慢，性AR或MR?慢性AR和MRB病因?风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形?主动脉瓣脱垂、退行性3标准LVESD55mm^LVEDD 70mm; EF50%LI LVESD55mm或LVEDD 70mmLI EF40?50%a手术死亡率5?12%U单纯AVR死亡率＜5%LI单纯MVP死亡率W5%3 MVR死亡率5?10%LI DVR死亡率5?10%a术后晚期左室容积和功能可基本恢复正常,尤其是单纯AR行AVR者[1 LVESD55mm或LVEDD 70mm[1 EF30?40%LI手术死亡率8—15%a单纯AVR死亡率＜10%3其它手术种类＞10%3术后晩期部分可恢复正常容积和心功能LI LVESD55mm或LVEDD 70mm9 EF30% （不可逆转损害）El手术死亡率10%3左室结构和功能无法恢复3晚期均死于心衰或心律失常園术后日常生活质量有所提高巨大左室病人围术期处理特点1、 术前休养1?2周，强心扩血管药（慎用扩动脉药）2、 有无冠状动脉病变3、 评估AV或MV返流量、EF、室间隔和左室后壁的厚度，心电图? EF40 % , IVS或PW厚度v0.8cm?每博返流量10ml?左束支阻滞4、麻醉诱