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海南省少数民族民族成份证明表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性别
出生
年月
相 片
（所在学校或
单位盖章）
曾用名
文化
程度
职业
居民身份证号码
所在学校或单位
证明类别
民 族
民族成份
随父或母
本人民族成份
是一贯填报或何时经何部门批准变更
籍 贯
（区） （县） （镇） 村
家庭主要成员及主要社会关系情况
姓名
与本人
关系
年
龄
职
业
籍
贯
民
族
一贯填报或
后来变更
所在单位或住址
祖 父
祖 母
父 亲
母 亲
外祖父
外祖母
本人所在学校或
单位意见
负责人签名：
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