督查表格(临床科室).pdf

溧水区人民医院 等级医院评审督查表（临床科室） 检 查 内 容 是 否 存 在 问 题 整 改 时 限 消防管理 1、科室是否有消防应 急预案：如火灾。 2 、个人是否知道自己 在火灾中的职责。 无烟医院管理 1、科室是否有工作人 员在工作场所吸烟。 2 、是否对吸烟的病人 进行戒烟教育。 人事管理 1、未取得执业资格的 工作人员是否经过医 院授权在上级医师 （含 护理、医技）指导下执 业。 2 、有科级的人员紧急 1 / 8 替代程序或方案， 并有 紧急替代人员的有效 的联络方式。 院务管理 1、工作人员是否知晓 本岗位的职责。 2 、工作人员是否知晓 本岗位相关法律法规。 3 、“三重一大”的含 义，今年我院的三重一 大事项。 4、医院的院训、宗旨、 院景是什么。 药事管理 1、科室的麻精药品是 否实行“三级管理” 和“五专”管理。 （实 地访视） 2 、科室主任、护士长 是否知晓本科室常见 的多重耐药菌是哪些， 都 采 取 了 什 么 措 施 。 2 / 8 （访谈个人） 3 、医护人员是否知晓 药品不良事件与药害 事件的处理措施。 （访 谈个人） 输血管理 1、临床医务人员知晓 输血申请、知情同意、 输血指征、不良反应。 （访谈个人） 2 、护理人员是否能陈 述从血液科拿血的注 意事项及输血前、中、 后的操作要点。 （访谈 护理人员） 3 、科室是否每月对医 师合理用血进行评价 并纳入绩效考核。 （查 阅资料） 院感管理 1、是否知晓传染病报 卡的相关知识：如：甲 3 / 8 类传染病的报告时限。 （访谈个人） 2 、科室是否有手卫生 培训记录。 （查资料） 3 、科室对手卫生执行 情况有监督检查， 有整 改措施，并有记录。（查 资料） 4 、手卫生知识知晓率 100%。（访谈个人） 5、是否会六步洗手法。 （查现场） 质量管理 1、是否有本科室的临 床诊疗指南： （查资料） 2 、对本专业常用临床 操作技术和临床诊疗 规 范 的 有 学 习 记 录 。 （查资料、访谈个人） 3 、是否对“三基”有 培训，并有记录。 （查 资料） 4 / 8 4 、工作人员是否掌握 核心制度。 （抽查个人） 5 、临床路径的管理定 期有分析与总结。 （查 资料） 6 、临床路径执行是否 将平均住院日、 诊疗效 果、30 日再住院率、 并 发症与合并症等指标 列入监测范围。 （查资 料） 医嘱管理 1、是否知晓医嘱开具 的格式与要求。 （抽查 医生） 2、是否知晓模糊不清、 有疑问的医嘱澄清流 程。 （访谈医生、护士） 3 、是否知晓口头医嘱 的执行程序。 （访谈护 士） 住院天数管理 5 / 8