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幼儿园儿童伤害登记表
年 月 日
姓名:性别:年龄:班级:
伤害发生日期:年月日伤害发生时间:_____:____(用24小时记时法)
当班责任人:填表人:
伤害类型:
1=交通事故2=跌伤(跌、摔、滑、绊)3=被下落物击中(高处落下物)
4=锐器伤(刺、割、扎、划) 5=钝器伤(碰、砸)
6=烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤)
7=溺水(经医护人员救治存活)8=动物伤害(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇)
9=窒息(异物,压、闷、捂窒息,鱼刺/骨头卡喉)
10=中毒(药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂,腐败变质食物除外)
11=电击伤(触电、雷电)
12=他伤/攻击伤
伤害发生地点:
1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间5=盥洗室6=其他(请说明)
伤害发生时活动:
1=玩耍娱乐2=吃饭3=睡觉4=上厕所5=洗澡6=行走7=乘车
8=其他(请说明_________)9=不知道
伤害发生时和谁在一起:
1=独自一人2=老师3=小伙伴4=其他(请说明)5=不知道
受伤后处理方式(最后处理方式):
1=自行处理(保健人员)且未再就诊2=医疗卫生机构就诊3=其他(请说明)
如果就诊,诊断是:________________________
因伤害休息多长时间(包括节日、假期及周末):_______天
转归:1=痊愈2=好转3=残疾4=死亡
简述伤害发生经过(对损伤过程作综合描述):
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