脊髓损伤者希望之家.docx

脊髓损伤者希望之家 脊髓损伤者希望之家 脊髓损伤者希望之家 脊髓损害者“希望之家” 训 练 服 务 档 案 姓 名 区、县 街道、乡镇 训 练 登 记 区 街道、乡镇 村（社区） 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年代 年 月 现居住地点 邮 编 联 系 人 联系电话 家庭其余成员 损害平面 基 损害时间 天生□ 后天□ 本 损害原由 外伤□ 疾病□ 其余□ 情 况 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 初中以上□ （最高学历） 经济根源 国家救援□ 家庭奉养□ 个人所得□ 行动范围 户内□ 社区内□ 工作学习单位□ 公共场所□ 其余残疾 智力□ 听力□ 视力□ 语言□ 精神□ 其余□ 婚姻状况 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 工作经历 受伤前□ 受伤后□ 独行训练 户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 中 途 协助器具 手杖□ 轮椅□ 其余□ 之 手杖：户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 家 辅具使用 训 轮椅：户内□ 社区内□ 社区外□ 公共场所□ 练 服 心理干涉 情绪办理□ 除去交际惧怕心理□ 成立自信，挖掘潜伏资源□ 务 需 知识普及 普及读物□ 讲课培训□ 教授方法□ 其余□ 求 转介服务 上学□ 技术培训□ 劳动就业□ 社会保障□ 其余□ 注： 1．“基本状况”和“希望之家训练服务需求”填写内容与“希望之家训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。 2．表格中划横线的地方如可填写尽量填写。 3．以上内容尽量填满，且保持填写内容的正确性。 4．残疾证复印件贴在封面内页。 评估表一 基本技术技巧 备注： 7 代表完整独立， 6 有条件的独立 （协助设施或需要时间较长） ，5 代表有条件的依靠 （监护和准备） ， 4 代表有条件的依靠（少许身体接触和帮助） ，3 代表有条件的依靠（中度身体接触和帮助） ，2 代表完整依 赖（大批身体接触帮助） ， 1 代表完整依靠（完整依靠） 项项 目目 进食 家庭生 个人卫生 梳妆修饰 自活中的 家务劳动 理 沐浴 能应用 休闲娱乐 力 穿裤子 轮穿椅上使衣用 上卫生间 交通工具使用 转 床、椅、轮椅 目的地 社会生 移 入厕 能 活中的 任务达成 力 浴室 应用 交流能力 行 行走 动 上下楼梯 能 力 使用轮椅 心 人际交流能力 本表评估得分（总 40 分） 理 解决问题的能力 认 知 情绪办理能力 评 估 人 分） 本表评估得分（总 119  训练前评估 训练后评估 备注 评分 评分 2020 年年 月月 日日 20 20年 月年 日月 日 7 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ 评估表二 家庭和社会生活中的应用 注： 1． 在所选分数后的□中打√，计算所得分数填入下方空格中。 2．“社会生活中的应用”在下边一行中选用与脊髓损害者生活有关的内容。 3．“评估人”填写参加评估的人员名字。 早期评论记录（ PT） 存在问题： 训练目标： 训练计划： 早期评论记录（ OT ） 存在问题： 训练目标： 训练计划： 早期评论纪录（心理） 主要问题： 心理痊愈目标： 心理痊愈计划： 训练服务记录（PT） 日期 训练状况 指导师 日期 训练状况 指导师 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 训练服务记录（OT） 心理痊愈服务记录 日期 内容 指导师 日期 内容 指导师 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 末期评论纪录（ PT ） 当前主要问题： 建议： 评估人： 评估日期： 末期评论记录（ OT ） 当