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【问卷模板】农村留守儿童幸福感探究调查问卷
1. 你的性别
?男
?女
2. 你的年龄是
?10岁以下
?10-12岁
?13-15岁
?15岁及以上
3. 你有几个兄弟姐妹
?无
?1
?2
?3个及以上
4. 你正在读几年级
?六年级以下
?初一
?初二
?初三及以上
5. 你和谁生活在一起
?外公和外婆
?爷爷和奶奶
?其他亲戚
?住校
?其它
6. 你多久和父母通一次电话
?一天一次
?一周一次
?一月几次
?很少联系
7. 你一般和父母的通话时间是多少
?10分钟以内
?20分钟以内
?30分钟以内
?30分钟以上
8. 你和父母多久见一次面
?一月一次
?半年一次
?一年一次
?经常
9. 你和父母在一起时聊的话题多吗
?一般
?很多
?比较多
?几乎没有
10. 你对幸福感的理解是
?有幸福的家庭
?学习成绩优秀
?自己和人家身体健康
?有知心朋友、有较好的人际关系
?自由自在
?有钱、有权
?受到理解和尊重
?有目标、有追求
?帮助他人、为社会做贡献
?其它
11. 你对自己的幸福感觉如何
?非常幸福
?比较幸福
?一般
?不怎么幸福
?很不幸福
12. 你和父母经常说心里话吗
?经常
?有时
?很少
?几乎没有
13. 你和同学（朋友）关系怎么样
?比较融洽
?一般
?有些小矛盾
?关系比较紧张
14. 你和老师之间的关系可以用哪个形容
?亲密融洽
?客气
?好像陌生人
?互相讨厌
15. 你在班级中是班干部吗
?是
?否
16. 你认为自己的学习成绩如何
?非常满意
?比较满意
?仍需提高
?比较差、非常不满意
17. 你每天的睡眠时间有多少
?6-7小时
?7-8小时
?8-9小时
?9-10小时
18. 你觉得每天的作业量如何
?非常多
?比较多
?适中
?很少
19. 你对自己的未来有信心吗
?很有
?比较好
?一般
?不太有
?几乎没有
20. 如果现在让你为自己的幸福感打分，你回答多少分
?0-3
?4-6
?7-8
?9-10
21. 你希望通过哪些措施来提高你的幸福感
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