济宁市基本医疗保险转诊转院审批表.pdf

济宁市基本医疗保险转诊转院审批表 城镇职工□ 居民□ 姓名 性别 年龄 人员类别 工作单位 个人医疗保险号码 科别 床号 住院号 现住医院 病历摘要及转诊理由： 主治医师 (签字 )： 年 月 日 建议转往医院： 科主任（签字） ： 医院医保办公室意见（章） ： 分管院长意见（市外转诊） ： 年 月 日 签字： 年 月 日 单位（学校、居委会）意见（章） ： 社会保险经办机构意见（章） ： 年 月 日 年 月 日 注：此表一式三份，患者、转出医院、医保经办机构各一份。 市外转诊转院报销须知 一、转诊转院条件。 1、限于本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病； 2、市外转诊转院只限一家， 必须是当地医疗保险综合定点三级公 立医院或专科医院。 二、转诊转院程序。 1、市直医疗保险定点的三级医院或市级专科医院主治医师以上医 生填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》 ，科主任签署意见， 医院医疗保险办公室审核登记，分管院领导签字同意； 2、社会保险经办机构审批备案。 三、报销标准和所需材料 1、转往省内联网结算医院的，按照省级结算平台的规定实行网 络结算，病人在所住医院即时报销； 2 、转往非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印 件、住院费用明细汇总清单、转诊转院审批表、身份核对表、患者本 人的身份证 ( 或代办人身份证 ) 及建设银行帐号等相关资料， 到社会保 险经办机构办理报销手续。 提供的材料均须有相关单位盖章确认。 个 人首先自负 10%后再按三级医院报销标准给予报销。 四、下列费用统筹基金不予支付 1、城镇职工参保人员未办理转诊转院手续履行转诊转院程序而 自行到市外医院住院发生的医疗费用； 2 、市外转院一次住院时间最长不超过 2 个月，超过 2 个月的须 到社会保险经办机构办理延期手续， 未办理延期手续的， 超出规定日 期所发生的医疗费用； 3、市外转院期间所发生的门诊费用及药店费用。 4 、其他不予支付的费用。 咨询电话：（0537）2937536