医院病历书写基本规范与管理制度.pdf

医院病历书写基本规范与管理制度 为切实提高医院医疗质量、 管理水平和医务人员的业务素质， 促 进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。书写病历，确保病历 资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼 工作提供客观资料和重要依据， 根据卫健委和卫生厅新修定的 《病历 书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定医院病历书写 基 本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系 统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据， 是医务人员将通过问诊、 查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行 归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病 历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病 历和住院病历。病历书 写的基本要求如下： （一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保 持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写 的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔， 计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。 （二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。 尚无正式译名的外文可用外文原名。 药名使用中文书写， 确无译名时 方可使用拉丁文或英文书写。简化字按 1964 年中国文字改革委员 会、文化部和教育部联合 公布的《简化汉字总表》之规定书写，不 得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 （三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写， 必要时注明时刻。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用 24 小时制记录。 （四）病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整，重点突出， 逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错 字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不 得遗漏。无内容者划“—”。 每张记录表格楣栏的患者姓名、 住院号、 科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 （六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者 本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜 向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属 签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过医院具有执业资 格的医务人员审阅、修改并签名。 2 、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际 情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足 24 小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消 住院号，但可不书写入院记录，应详细书写 24 小时入出院 ( 死亡 ) 记录及首次病程记录（如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后 才可以免写首记），内容包