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住院病历无纸化建设方案 1 公司 一、概述 1.1 背景 近年来，中共中央、国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见》 要求以医院管理和电子病历为重点， 推进医院信息化建设， 以实现医 疗过程规范和流程再造。 2010 年，卫生部颁布 《电子病历基本规范》， 对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。 但在实际工作中， 医患双方和社会各界对于 “电子病历”是否存在法律障碍， 仍有疑虑， 担心如何保护患者的隐私权和选择权， 以及如何保证电子病历的原始 真实性。 继 2005 年《中华人民共和国电子签名法》颁布实施后， 2010 2 年，卫生部颁布《卫生系统电子认证服务管理办法》 ，《管理办法》要 求 “已建成但尚未采用数字证书的重要卫生信息系统， 应尽快采用数 字证书，实现身份认证、授权管理和责任认定；已采用数字证书的重 要卫生信息系统应尽快按照有关要求进行系统改造， 纳入卫生系统电 子认证服务体系” ，而《电子病历基本规范》中则明确规定“电子病 历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段， 并设置有相 应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 医务人员采用身份标 识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后， 系统应当显示 医务人员电子签名” ，并在第二十三条规定， “归档后的电子病历采用 电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本” ，即承认无纸化电子病 历的合法性。 1.2 建设目标 在已有的医院信息系统中应用数字认证技术，利用电子签名保 证住院电子病历的真实性及合法性， 实现住院病历的无纸化存储； 同 时通过第三方电子认证的方式， 将会提高医院信息系统中的业务信息 的真实性、合法性、完整性、机密性和不可抵赖性。 二、现状与问题 2.1 现状 我院医院信息系统经历了以经济管理为主线的医院管理信息系 统建设阶段， 以病人为主线、 电子病历为核心的医院临床信息系统建 3 设阶段，主要包括门诊挂号收费系统、门诊药房管理系统、住院登记 系统、住院护士工作站系统、门诊医生工作站系统、住院药房管理系 统、住院收费系统、住院医生工作站系统、住院医生电子病历系统、 住院护理病历系统、 LIS、PACS 等一体化系统， 其中门诊电子处方已 在全院范围内实现无纸化， 既节约了开支， 同时又节省了医生及患者 的时间，保证了医疗质量。 近年来随着我院电子病历系统的上线与完 善，在全院范围内彻底实现了病历电子化，给医生带来了极大方便， 大大提高了医生的工作效率。 病历完全符合 《广东省病历书写规范》， 医生利用模板、常用项目、 病人诊疗资料等提高工作效率，减轻工作 强度；可方便查到病人各种检查检验结果、 医学影像、以前诊疗情况、 药品咨询等，提高了医疗质量。 2.2 主要问题 1 ）信息的安全性缺乏法律意义保障 2 ）大量医疗文件仍需打印，增加了工作量，降低了效率； 3 ）医疗信息存在安全、隐私泄露的隐患； 三、病历无纸化建设方案 3.1 病历无纸化效益分析 病历无纸化后