依托医院信息化平台应用移动护理系统实施护理质量安全管理.pdfVIP

依托医院信息化平台应用 移动护理系统实施护理质量安全管理 ① ① ① ① ① 齐向红 李金英 汤学莲 王生 郭忠华 ①大连市中心医院 , 116033, 大连市沙河口区西南路 826 号 整合在医院现有信息化平台下的移动护理系统可以实现临床护理全过程信息化管理， 提 高工作效率，保障护理质量与安全，更加方便临床工作，真正体现以“病人为中心，以质量 为核心”的服务理念。 我院移动护理系统于 2010 年开始研发使用，以卫生部护理相关政策、标准为依据，支 持医院信息系统如 LIS 、RIS/PACS、手麻、心电传输系统等任何接口。每台 PDA与服务器及 HIS 系统（包括 LIS 、RIS/PACS 等系统）之间的信息数据都可以广泛互通共享。护理质量安 全管理贯穿于护理工作的全过程，我们从核心制度入手，遵循 PDCA的质量管理原则，将质 量安全检查工作中存在的问题， 应用信息化手段实施改进， 依托信息化平台实施管理。 收到 良好的效果，现将我们的经验与方法介绍如下： 1 多功能电子一览表及电子交班报告 我们在检查工作中发现护士对科室高危病人不掌握，对全科病人的总体信息掌握不全。 我们运用信息化手段对电子一览表设置了多项功能， 护士可在短时间内掌握或查阅病人更多 的信息，尤其是对高危病人等做到心中有数，更好的防范不良事件的发生。保障护理安全。 显示手术病人、出院病人 昨日、今日、明日手术病人；明日出院病人，便于医护人员 实施术前、术后，出院前健康教育等 显示预警病人 , 对于特级、一级护理的病人、病情变化、特殊治疗、手术当日、内镜下 治疗、使用强刺激药物、生命体征异常、化验危急值、高敏病人、皮肤压力伤危险因素评分 ≤14 分，跌倒坠床风险评分≥ 25 分，生活自理能力评分≤ 60 分等高危因素病人预警提示， 护士通过此界面了解病人预警提示的项目，加强安全管理，实施有效护理。 对乙肝病人、接触性隔离病人、临床路径病人等设置特殊标识一目了然。方便护士做 好消毒隔离和路径管理。 显示当日需测体重的病人， 方便护士动态评估病人体重变化。 建立 “入院评估单提醒” 功能， 提醒护士及时对住院患者进行入院评估。 电子交班报告自动生成 各项数据， 简化护士记录， 对重点病人的护理要点护士长每日记录在电子交班报告中， 护士 通过阅览电子一览表及交班报告可在短时间内掌握病人的更多信息、 护理要点， 采取有效的 护理措施。 病房日报表也自动生成各项数据， 护士长检查确认后一键提交病案室， 简化护士 长工作流程，确保数据准确性。 2 护理记录书写 病人入院后，护士即对病人实施入院评估，护士手持 PDA在病人床旁实时评估、录入， 各种评分表 GCS评分、 压力伤评分、 跌倒坠床、 生活自理能力评分及疼痛评分中的分值自动 落入到评估单中。 我们在检查工作时发现， 护士评估不及时、 评估单漏项影响了护理记录质 量，我们设置入院评估单书写、有空项不能打印提醒。确保评估单记录及时完整。 各种评分表可实时动态评估患者的神志、 皮肤压力伤危险因素、 跌倒坠床风险及生活自 理能力状态等。 我们制定防范措施模板， 每次评估后护士会对有高危风险的患者以勾选的方 式进行措施记录， 并保存于评分表单中。