老年人能力评估信息表格模板.pdf

精心整理 报告编号： HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓 名： ____________________ 评估地点： ____________________ 评估时间： ____________________ 1、首次评估 □ 2、持续评估 □ 评估类别： 3、复检评估 □ 评估次数： __________________ 菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号： HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 1 一级指标 1.1 日常生活活动 ：□级 1.2 精神状态 ：□级 分级 1.3 感知觉与沟通 ：□级 1.4 社会参与 ：□级 2 老年人能力 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 初步等级 1 有认知障碍 / 痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 3 等级变更条 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 款 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □ 4 老年人能力 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 最终等级 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 评估依据 鲁民{2016}40 号 主要评估 工具 工具 工具名称 编 号 工具名称 编 号 工 具 状态 状态 精心整理 诊桌、 椅子 3 把、洗手 台、洗手液、 碗、筷子、 床、床头椅、被服一套、 HYPG-A01 完好 HYPG-A05 完好 勺子、 桌子、 板凳、 稀 床刷、床刷套、拐杖 饭、米饭 洗澡间、毛巾、搓澡巾、 拐杖、助行器、轮椅、 浴巾、香皂、洗发水、 HYPG-A02 完好 HYPG-A06 完好 楼梯 4-5 个台阶、扶手 吹风机 脸盆、 毛巾、 牙刷、 牙 纸、 笔、认知卡片、 报 杯、牙膏、 梳子、 刮胡 HYPG-A03 完好 纸、 书本、 老花镜、 音 HYPG-A07 完好