跨省异地就医备案表.pdf

备案编号： 省（区、市）跨省异地就医登记备案表 姓 名 性 别 险 种 1.职工医保 1. 异地安置退休人员 1．新增 人员类别 登记类别 2. 常住异地工作人员 2．变更 社会保障卡卡 社会保障号码 号（可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 地 区 县（区） （时、区） （市、州） 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构 本人 （被委托人） 填表日期 签名 经办机构： 经办人： 经办日期：