脑卒中患者随访记录表.pdf

薛家岛街道社区卫生服务中心 脑卒中 患者随访服务记录表 姓名： 电话： 电子档案号： 0 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □ □ 1 蛛网膜下腔出血 脑 2 脑出血 卒 3 脑血栓形成 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 中 4 脑栓塞 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ / 类 5 腔隙性梗死 型 6 分水岭脑梗死 7 未 分类脑卒中 脑 1 大脑半球左 卒 2 大脑半球右 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ 中 3 脑干 □ 部 4 小脑 位 5 不确定 1 嘴、眼歪斜 目 2 半身不遂 前 3 舌强言蹇 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ 症 4 智力障碍 □ □ 状 5 其他症状 6 没有症状 1 冠心病 个 □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □ 2 高血压 人 3 高脂血症 病 4 糖尿病 史 5 无 并 1 褥疮 发 2 呼吸道感染 □/ □/ □/ □/ 症 3 泌尿道感染 □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □ □ 情 4 深静脉炎 况 5 其他 新 1 构音障碍 2 失语 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ 卒 3 面瘫 4 感觉障碍 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ / □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ 中 5 左侧肢体瘫 □/ □/ □/ 情 6 共济失调 7 昏迷 况 8 右侧肢体瘫 9 头疼 10 呕吐 11 意识障碍 12 眩晕 13 癫痫 14 没有症状 其他新发症状 药物名称 1 用 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg