南京劳动能力鉴定申请表.pdf

南京市劳动能力鉴定申请表 请详细阅读背面的鉴定申请须知（请用黑色钢笔或签字笔填写） 被鉴定人姓名 性 别 出生年月 个人社保卡号 身份证号 贴被鉴定人 近期 用人单位 1 寸免冠照片 社保证号、名称 鉴定申请人： 单位 □ 个人 □ 单位联系人 单位联系地址 姓名及电话 被鉴定人 被鉴定人 联系电话 联系地址 1、伤病发生时间及初次诊断： 伤 病 2、治疗过程简况： 情 3、目前伤病情况： 况 鉴定 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定：① 初次鉴定时间 ②鉴定结论 类别 1、工伤职工劳动功能障碍程度鉴定和生活自理障碍程度的等级鉴定 □ 2、工伤职工停工留薪期需要适当延长的确认 □ 申请 3、工伤职工安装辅助器具的确认 □ 鉴定 4、工伤职工旧伤复发的确认 □ 5、工伤职工康复治疗的确认 □ 事项 6、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认 □ 7、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定 □ 8、其他 □ 用人 主管 单位 部门 ( 公 章 ) ( 公 章 ) 意见 意见 年 月 日 年 月 日 备注 劳动能力鉴定申请须知 一、《劳动能力鉴定申请表》 由单位或被鉴定人填写， 并加盖单位和主管部门 公章。 二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下相关材料（需将材料 原件 提交核对）： 1、被鉴定人的身份证复印件和近期 1 寸照片。 2 、工伤（职业病）鉴定申请需提供《认定工伤决定书》 （复印件）、老工伤确 认书（复印件）或用人单位的鉴定委托书；因病或非因工受伤需提供个人（或监 护人）鉴定申请；属于 1 年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停 工留薪期需要适当延长的确认、安装辅助器具的确认、旧伤复发的确认、康复治 疗的确认，需提供工伤定点医疗机构的诊断意见 。