南平基本医疗保险参保人员外伤性质认定申请表.pdf

南平市基本医疗保险参保人员外伤性质认定申请表 患者姓名 性别 出生年月 所在单位 职工 住 址 人员属性 联系电话 居民 社会保 就诊医院 障号 码 受伤详细过程： 陈述外伤 申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不 原因及承 实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。 诺 申请人（签名） ： 年 月 日 证明人： 性别： 年龄： 住址： 身份证号： 与患者关系： 申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿 见证人 承担相应责任。 证明意见 证明人（签名） ： 年 月 日 根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述： 定 点 医 疗 □基本相符 □不相符 机 构 接 诊 医 师 诊 断 接诊医师（签名） ： 医院盖章： 意见 年 月 日 参 保 地 医 疗 保 险 经 办 机 构 意 见 盖 章： 年 月 日 说明： 1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实。 2 、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。