急性阑尾炎护理计划规划方案.doc

急性阑尾炎护理计划规划方案 急性阑尾炎护理计划规划方案 急性阑尾炎护理计划规划方案 急性阑尾炎 常见护理问题包括：①疼痛；②有体液缺乏的危险；③体温升高；④焦虑；⑤潜在并发症：出血、急性腹膜炎。⑥知识缺乏 疼痛 【定义】 个体经受或表达有严重不适或不舒服的感觉。 【相关因素】 炎症刺激。 腹部切口。【主要表现】 小儿突发性反常哭闹，拒食。 脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧。【护理目标】 患者能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。【护理措施】 1 抚慰患者， 给予采取舒适的体位， 用枕头支撑， 使患者处于半卧位。 半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。 根据医嘱给予抗生素以控制炎症，改善病情。 指导掌握放松术，以减轻疼痛。 在诊断未明确前禁用止痛剂。 术后切口疼痛不能忍受，影响休息者，遵医嘱可给予止痛剂。 鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。 防止用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。 观察切口情况，发现异常，及时处理。 【重点评价】 疼痛是否减轻。 患者是否能利用放松术缓解疼痛。 有体液缺乏的危险 【定义】 体液缺乏： 个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。 〔没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态〕。 【相关因素】 禁食。 发热、出汗。 呕吐。 【主要表现】 体重减轻。 皮肤弹性差，粘膜枯燥，口渴。 精神委靡，血压下降，尿量减少。【护理目标】 患者保持体液平衡，生命生征平稳。 患者不感到口渴。 患者粘膜湿润，皮肤弹性好。【护理措施】 观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量缺乏。 评估并记录粘膜和皮肤弹性情况。 准确记录出入量。 监测尿颜色及尿量、尿比重。 根据医嘱给予静脉补液。 口腔护理，每天 2 次，防止口腔感染。 口唇枯燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。【重点评价】皮肤弹性和粘膜是否有脱水迹象。 体温升高 【定义】 个体的体温高于正常体温范围的状态。 【相关因素】 炎症。 【主要表现】 患者体温超过 38℃。 【护理目标】 患者体温降至正常范围或控制在 38℃以下。 【护理措施】 遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 保持室内空气新鲜，每天通风2 次，每次 15-30 分钟，通风时注意保暖。 测体温、脉搏，呼吸，每 4 小时 1 次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等。 保持敷料清洁、枯燥。 5 做好口腔和皮肤护理，每在 2 次。 出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整。 遵医嘱给予输液、补充电解持。 能进食者，鼓励患者多饮水以利尿，加快毒素排出。【重点评价】 体温下降和程度。 发热是否伴随有其他病症。 焦虑 【定义】 个体或群体处于对模糊的、 不具体的威胁感到不安 〔忧虑〕及自主神经系统受到刺激的状态。 【相关因素】 环境改变——住院。 疼痛。 害怕手术、治疗。【主要表现】 心情紧张，情绪不稳定，易冲动。 检查、治疗不合作。【护理目标】 患者适应环境，消除焦虑感。 害怕、恐惧心理消失。【护理措施】 热情详细介绍住院环境与入院须知。 为患者提供一个舒适、具有家庭气氛的环境。 患者入院后尽量抽时间多陪伴患者，耐心、通欲地解答患者提出的问题。 向患者介绍病室内的环境，介绍同种疾病的患者痊愈后的情形。 在检查、治疗、换药前后告诉患者有关操作的过程目的，防止突然的疼痛刺激。【重点评价】 患者焦虑减轻的程度，护理措施是否有效。 潜在并发症——出血 【相关因素】 阑尾系膜结扎线松脱所致。 【主要表现】 常发生在术后 24 小时内，病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔 引流管有血液流出。 【护理目标】 能处理、预防患者出现的并发症。 【护理措施】 密切观察病情， 立即将病人平卧，吸氧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。 【重点评价】 及时发现患者出现的并发症。 潜在并发症——急性腹膜炎 【相关因素】 主要常见病因有阑尾炎穿孔。 【主要表现】 临床表现为腹膜炎三联征 -- 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反响， 【护理目标】 疼痛减轻。 体液缺乏得到纠正。 体温逐渐恢复接近正常。 对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。【护理措施】 密切观察病情变化 定时监测生命体征， 必要时监测尿量， 记录液体出入量。 加强巡视，注意倾听病人主诉，观察病人腹部病症和体征的变化。 对症护理、减轻不适，无休克情况下可取半卧位，禁食、胃肠减压。 建立静脉通路，补液，纠正水、电解质及酸碱失衡，合理应用抗生素控制感染。必要时输血