城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷.docx

城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷 城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷 第七组 您好，我们是长沙民政学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！ 为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在长沙市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以必威体育官网网址，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！ 1.您的性别____ 年龄____ 您的婚姻状况 A已婚 B未婚 C离异 D丧偶 您的文化程度 A文盲半文盲B.小学C初中 D高中 E大专及以上4.请问您有几个子女 A没有子女 B1个 C2个 D3个及以上 居住形式： ①与子女合住②个人独居③与配偶合住 请问您的经济来源是 A劳动所得B离退休工资C养老保险D子女供养E社会救济 F其他7．离、退休前或养老前您的工作是： ①工人②干部（管理人员）③干部（技术人员或知识分子）④农民 ⑤军人⑥商人⑦服务人员⑧其他8.您的健康状况 A良好可以自理 B有慢性疾病或做过大型手术 C需要人照顾 社区定期提供免费体检的多久一次： ____ .您是否在社区医院接受过医治 A是 B否 .您是否经常锻炼 A是 B否 .您平时休闲活动的场所 A公园 B小区里的健身区域 C.社区老年活动中心13.请评价您的生活质量 A幸福快乐 B平平淡淡 C感到孤独 .您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？ A是 B否 .您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等） A很便利 B一般 C非常不便16.您享受过社区的哪些服务（可多选） A家政清洁 B节假日发放生活用品 C免费体检 D免费理发E组织出游或其他活动 17.您认为社区养老责任该由谁来承担 A街道办事处或居委会 B小区物业 c.国家民政部18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担 A政府 B个人 C政府和个人共同负担19.目前您生活中的不便有（可多选） A吃饭不方便，生活没有人照料 B就医不方便，没有定期体检 C感到孤独，没有人陪伴，朋友不多 D没有不便 .您是否考虑过去养老院生活 A是 B否 .您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？ A很满意 B比较满意 C一般 D不太满意 E很不满意22.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些： 钟点工□日间照料□ 休闲娱乐□ 健身、保健□ 知识讲座□23.您需要哪些养老服务项目： 家政□ 餐饮□ 康复□ 聊天□ 健身□ 娱乐□ 医疗保健□ .您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些： 举办兴趣班、培训班等□ 老年活动中心(老年交流)□ 不知道有什么服务□ 其他 .您需要提供的社区精神文化生活服务： 举办兴趣班、培训班等□ 专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) □ 不清楚□其他 .您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务: 健全服务设施□ 提高工作人员素质□ 完善服务项目□27.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务: 健全服务设施□ 提高工作人员素质□ 完善服务项目□28.您对社区养老有什么建议？