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XX区公共自行车借车卡申请表
重要提醒：请您在填写本表前务必认真阅读城市公共自行车办卡需知、办卡承诺及其各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。
基本资料 ：
姓 名
性 别
出生日期
年 月 日
证件名称
身份证□ 军官证□ 士兵证□ 护 照□ 港澳台胞证□ 其 他□
证件号码
是否本地
是□ 否□
单位或住址
手 机
联系电话
健康状况
有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷
有 □ 无 □
紧急联系人（18-65周岁）
与您的关系
配偶□ 子女□ 父母□ 亲戚□ 其他□
姓 名
单位或住址
手 机
联系电话
申请人声明：
本人已阅读、了解并认可《XX区公共自行车办卡承诺》、《XX公共自行车损坏、遗失赔偿标准》及其他相关管理规定XX区公共自行车管理服务机构工作人员也给本人详尽解释了公共自行车租车卡的使用、承诺的相关条款及相关管理规定。无论本申请获批与否，本人均同意此申请表及所附文件、信息由区公共自行车管理机构留存。
申请人（签名）：
年 月 日
以下由发卡单位填写：
借车卡号码： 收款收据编号：
经办人（签名：）
年 月 日
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