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动土作业审批表
施工单位(部门): N0:
申请人: 申请时间
动土作业区域 施工单位
负责人
动土开挖方式 机械□ 人工□ 联系方式
地下设施情况 清晰□ 不清晰□ 开挖土方量
动土开挖原因及工作内容(包括开挖面积和深度)
动土作业时间 年月 日 时分至 年 月 日 时止
序号
动土施工作业安全措施
选项
确认人
1
电力电缆已确认,保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实。
3
通信线路已确认,保护措施已落实。
4
已按施工方案图划线。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
作业现场应夜间有充足的照明:A、普通灯 B、防爆灯。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实:A、梯子 B、坡道。
9
配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10
作业人员佩戴防护用品。
11
其它安全措施。
审批意见:审批人签名:年
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行政人事部
相关(动土区域)
部门
安全部门
、此证适用于动土作业审批使用。
、此证统一由施工单位(部门)申请,一式两份,动土作业人员(施工单位)、公司安全部门各持一份。
、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后,方可签字批准,并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的,施工单位负全部责任。
、动土作业时间、区域、方案一经确定,不能随意变动,如需变动,必须从新
附 审批。
、施工单位安全负责人必须坚守岗位,对动土作业进行全过程的监督,发现异
常立即停止作业,下班和作业后必须清理现场,不影响施工区域生产活动或通件 行。
、动土作业全过程中,作业人员和现场责任人要经常检查现场,确认无塌方、陷落等隐患。作业暂停中,现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
、动土作业人员要严格执行安全操作规程,不得违章作业。
、各单位要严格落实动土作业审批制度,按要求办理《动土作业审批表》,全面落实各项安全防范措施,因责任不落实,措施不到位,造成塌方、陷落等事故,视其后果,追究责任,严肃处理。
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