工伤处理流程及理赔流程.docx

一、工伤保险处理流程及理赔流程 总体分为四个流程： 1、知悉工伤事故损害的发生。 用人单位在事故发生后，在24小时内向社会保险行政部门报案（节假日、周日顺延）；伤者到工伤保险指定医院； 2、提出工作认定申请。 首先，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。 其次，工伤申请认定材料： （一）工伤认定申请表； （二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； （三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） 工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况再次，社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决 定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。 社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在 15日内作出工伤认定的决定。 作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。 3、启动工伤认定和劳动能力鉴定程序。 首先，要根据哪些应当认定为工伤，哪些不应当认定为工伤，哪些视为工伤等来认定。其次，劳动能力签定程序， 一是申请条件是职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定； 二是申请材料，劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。 三是鉴定，设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起 60 日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长 30日。劳动 能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。不服的，可以在15日内向上一级申请重新鉴定，此为最终鉴定。 4、享受工伤保险待遇。 用人单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构(帐户部)申请。用人单位到经办机构报销工伤医疗费用需要提供以下材料： .工伤认定通知书、诊断证明; .工伤者本人身份证复印件; .门诊病历复印件、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据复印件 ; .住院病历复印件，住院证、出院证; .出院费用清单、每日清单、住院收费发票; .经办机构认为需要的其他相关材料。 二、用人单位注册地与生产经营地不在同一地区的，单位在哪个地方参加了工伤保险的， 就在哪个地方申报工伤认定。单位原则上在注册地参加工伤保险；未在注册地参加工伤保险的，可以在生产经营地参加工伤保险；单位在注册地和生产经营地均未参加工伤保险的，职工发生伤残后，可在生产经营地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照生产经营地的规定依法由用人单位支付工伤保险待遇。 三、在境外工作的，国外要求参保的，国内的终止；国外不要求的，国内不终止，适用国 内工伤保险关系。