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中小学课后延时服务工作安全责任
书 (范本)
尊敬的家长:
您好!我校根据上级教育主管部门关于做好学生课后延
时服务工作的相关通知,我校于2021年3月 10 日起正式实
行课后延时服务,特与学生家长签订安全责任书。
1. 课后延时服务的时间:每周一至周五学习日,学校正
常放学后,下午 16:30-18:00。放学时间:星期一至四为
18:00,星期五为17:10。未参加课后延时服务的放学时间为
16:20。
2.放学时,家长必须及时到学校接学生,严格遵守交通
规则,离校后出现事故的,由家长负责。家长有责任教育子
女遵纪守法,做到家、校教育合一。
3.课后延时服务期间学生严禁在校内追逐打闹,不做危
险性游戏,不靠在楼道栏杆上向上或向下张望,上下楼梯不
拥挤集体活动时一切行动听指挥。严禁学生在看管地玩电、
玩水、玩锐刃钝器物等危险游戏。
4.课后延时服务期间,学生不得随意外出,有事要履行
请假手续,否则造成危险或出现意外事故的由学生方承担一
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切责任。
5.未参加课后延时服务的学生由家长接回家,期间的安
全由家长负责。
学生签名:_______________班级:_______
家长或监护人签名:_______联系电话:_______
XXXXX实验中学
2021年 月 日
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