医疗保险政策解读.pptx

桓台县人民医院 医保工作会议 2015.10.1001医疗保险报销比例06医保患者出院流程02城乡居民大病报销07蛋白及丙球的使用03医保患者入院流程08医疗保险付费方式04外伤审批09目前我院存在的实际情况0510现阶段影响我院总控费用的因素及采取措施目录医疗保险政策解读基本医疗保险制度基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度原 城镇居民 基本医疗保险制度原 新型农村合作 医疗制度医疗保险政策解读基本医疗保险制度单位人员城镇职工统筹范围个体人员个体经济组织企业自由职业者机关事业失业人员医疗保险政策解读一、报销比例城镇职工注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。 住院费用 报销比例在职退休起付线（元）（第二次减半，第三次取消）5005000-1万元（含1万元）78%89%1-5万元（含5万元）85%92.5%5-7万元（含7万元）90%95%7-9万元（含9万元）90%90%9-42万元（含42万元）90%90%年度内最高支付限额（万元）4242人员类别医疗保险政策解读一、报销比例注：以下所指报销比例为 二级医院报销比例。城乡居民 人员类别 报销比例住院费用一类缴费 （220元）二类缴费（150元）学生及儿童起付线（元）（第二次减半，第三次取消）3005001000-20万元70%65%70%年度内最高支付限额（万元）202020医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销自2015年1月1日起城乡居民大病保险起付标准为1.2万元KEY WORD个人负担的合规医疗费用（基本统筹报销后自负部分+起付线）1.2万元（含）——10万元给予50%的补偿10 万元（含）——20万元给予60%的补偿 20 万元以上（含）给予65%的补偿一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销举例病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神经外科住院，共产生医疗费用55109.64元该病人缴纳城乡居民医疗保险一档, 即按70%的报销比例。 大病报销（该病人为本年度首次住院） [ (49619.53-34733.67+300)-12000]×50%=1592.93城乡居民报销医疗费用总计55109.64，本次审核后金额为49619.53，则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67实际报销金额为：34733.67+1592.93=36326.60 65%-----70%医疗保险政策解读三、医保患者入院流程②3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理联网手续(外伤、生育患者除外)。 ① 持住院证、病人身份证 到住院处办理住院登记 ③联网后将盖有“医保患者” 字样的身份证复印件交到护士站并留存病历中 住院证身份证关键字3日内身份证复印件医保卡关键字“医保患者”章 身份证复印件关键字医疗保险政策解读四、外伤审批住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口医保外伤病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续后领取《外伤性疾病登记表》由主治医师据实填写科主任核实后签字确认病人3日内将《登记表》门诊病历复印件身份证复印件社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记外伤登记表门诊病历复印件身份证复印件社保卡住院证病人身份证医疗保险政策解读四、外伤审批主治医师在填写《外伤登记表》时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。入院方式时间原因地点救治经过医疗保险政策解读四、外伤审批在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录，不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒”及“从高处跌落”等含糊记录。不合格书写：2小时前被东西绊倒合格书写：2小时前在“做什么事情时”被“什么东西”绊倒“因外伤”“被东西绊倒”“不慎”“从高处跌落”医疗保险政策解读五、生育审批住院处将所交材料以图片形式上传到医保处确认后即可进行报销住院处联网窗口《生育审批表》生育病人持住院证、病人身份证到住院处办理住院手续领取《生育审批表》自行填写3日内将《审批表》身份证复印件准生证复印件诊断证明社保卡一并交到住院处联网窗口进行联网登记身份证复印件准生证复印件诊断证明住院证社保卡病人身份证医疗保险政策解读五、生育审批注意事项符合生育条件但无准生证的：符合生育审批人员：有关生育保险：事业单位工作人员个体城乡居民企业工作人员报生育保险女方为城乡居民，同时男方有生育保险，可以二选其一可到户口所在地村委/计生办开据生育证明医疗保险政策解读六、医保患者出院流程办理出院结算住院处结算窗口已联网的医保患者持所有预交金单据、社保卡到住院处结算窗口，办理出院结算。所有预交金收据社保卡注：2015年7月1日起，所有医保病人必须用社保卡联网、结算医疗保险政策解读七、蛋白及丙球