西安市开办药品零售企业申请表.pdf

西安市开办药品零售企业申请表 （示范文本） 申请人： 陕西 XX 医药连锁有限公司 XX 分店 隶属部门 ： 陕西 XX医药连锁有限公司 申请日期： 2018 年 1 月 XX 日 西安市食品药品监督管理局制 填表说明 1、 本表由申请开办药品零售企业的单位和个人填写。 2、 本表应用钢笔（签字笔）认真填写或计算机打印，不得复印， 不得涂改。 3、 隶属部门，系指企业直接隶属的部门或单位，没有隶属部门的 申请人不必填写。 4、 企业名称须经工商行政管理部门的预先核准。 5、 执业资格，系指具有执业（中）药师或从业（中）药师的执业 资格。 6、 药品经营管理年限，系指从事与药品经营或管理活动的时间， 以年为单位。 7、 药学技术人员的“其它” ，系指具有医药相关专业（医学、护理 学、生物学、化学）初级以上专业职称的人员数。 8、 经营场所设施设备，系指与保证药品经营质量相关的设施与设 备，如温湿度检测和调控设备、柜台和货架等。 药店名称 陕西 XX 医药连锁有限公司 XX 分店 注册地址 西安市新城区 XX 路 X 号由北向南第三间门面房 仓库地址 无 联系电话 通讯地址 西安市新城区 XX 路 X 号由北向南第三间门面房 邮 EMAIL地址 / 710000 编 执业 姓名 / 职称 / / 联系电话 / 法人 资格 代表 药品经营管理 身份证号 / / 学历 / 年限 执业 执业药 133XXX 药店 姓名 薛 XX 职称 / 联系电话 资格 师 XXXXX 负责 6101XXXXXXXXXXX 药品经营管理 人 身份证号 9 学历 本科 XXX 年限 执业