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儿科实习医师书写质量教学研究 ［提要］病历书写是归纳、分析、整理临床资料形成医疗活动记录的行为，在儿科临床中尤为重要，病历书写也是儿科实习医师必备的基本功。针对病历书写存在的常见问题，在临床教学中采用加强培训、三级医师带教病历检查及专项整治、出科考核、人文关怀等对策，旨在提高儿科实习医师住院病历书写质量。 ［关键词］病史记录；书写；医院，儿科；临床实习；教学方法 ２０１０年３月１日颁布的《病历书写基本规范》明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为［１］。 １儿科病历书写的重要性 病历作为医疗活动信息的主要载体，具有重要意义。２０１８年１０月１日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第１６条规定，患者有权查阅、复制全部病历资料［２］，包括主观病历和客观病历，新条例的实施凸显了病历作为法律文件的重要性。病历是解决医疗纠纷重要的法律依据，病历作为证据的原始资料，是医疗纠纷处理的争议焦点，儿科相关疾病变化快，病死率高，医疗风险高且纠纷多，更需加强法律意识，严格执行病历书写规范［３－４］。病历书写是儿科实习医师必备的基本功，通过病历书写，将所学医学理论知识用于对疾病的分析和判断，有利于锻炼和培养实习医师的临床思维能力。病历书写质量反映了实习医师的综合素质水平［５］；同时，也是考核临床教学质量的重要评价指标［６］。 ２住院病历的常见问题及原因分析 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录，但是，目前病历书写存在很多问题。根据对儿科住院病历的统计，病历缺陷前３位包括现病史记录缺陷、体格检查记录缺陷、个人史或过去史或家庭史缺陷，其他缺陷如主诉、诊断、诊疗计划等［７－８］。分析产生这些缺陷的原因主要包括：（１）实习医师对病历的重要性认识不足，部分实习医师存在“重医疗、轻病历”的心理，法律意识淡薄。儿科专业知识掌握不足，且复杂的个体化的具体疾病与教科书上的典型病例有差异，儿科实习医师临床经验不足，难以准确分析记录。部分实习医师就业、考研压力大，对临床工作的责任心不够。（２）儿科的特殊性。由于儿童处于生长、发育的不同阶段，从婴儿期至青春期，各年龄段心理、生理和病理特点均不同，导致儿科病历书写要求高、难度大。儿科相关疾病变化快，儿童多数不能自己提供病史，需家属描述，部分家属对年轻医师不信任及不配合，导致不能准确获得信息。儿童查体往往不合作，准确的体格检查具有一定难度。（３）在教学管理方面，实习医师在学校未能充分理解临床病历的重要性，未接受规范的法律教育。病历书写课时少，临床实践机会少［９］。临床科室工作繁忙，对实习医师病历书写重视不足，带教教师责任心不强或能力不足，同时，也暴露出科室质控体系及临床教学管理体系的不完善。 ３提高儿科实习医师住院病历书写质量的对策 结合上述情况，在临床教学中可采取一些措施提高儿科实习医师住院病历书写质量，现总结如下。 ３．１加强入科培训及科内定期培训 儿科实习医师进入科室第１天就由专门人员（通常是总住院医师）进行入科培训。入科培训常规内容包括基本医疗规范、病历书写、科室环境及规章制度等。在病历培训环节，首先强调病历书写的重要性，提高其法律意识及加强法制教育。其次，根据《病历书写基本规范》［１］及病历书写常见问题，提出具体书写要求，包括书写原则、格式及内容、归纳总结的方法等。然后，强调儿科病历的特点及各年龄段病历书写的注意事项，如２岁以内需常规测头围、胸围、身长，３岁以上常规叩心界，５岁以上常规测血压等，以及婴儿期注意详细描述生长史、喂养史及生长发育史，学龄期注意在校的学习、活动情况，青春期注意心理因素等。最后，要求实习医师加强儿科专业知识的复习及必威体育精装版临床指南的学习。入科培训后总住院医师负责追踪实习医师入科后的病历书写情况，记录常见的病历问题，在入科２周内对实习医师进行二次专项强化培训。对普遍存在的问题进行统一培训，对个别人员反复存在的问题行一对一培训。在每个月１次的科务会上，总住院医师汇集上个月病历存在的问题，科室分析原因及制定相应整改措施。 ３．２三级医师带教 ３．２．１住院医师带教，进行直接指导每名实习医师至少安排１名住院医师带教，实习医师与住院医师一起参与医疗活动，如收新患者、写入院记录，以及日常管理患者、写病程记录、出院记录、会诊记录等。实习医师每人每周手写２份纸质版入院记录，由带教医师用红笔修改，每份病历不少于６处修改，签署医师姓名及日期后交至总住院医师处，总住院医师收