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病 历 记 录
姓名 : 金山平 第( 1 )页 住院号: 111220
完整住院病历(一)
姓 名:金山平 性 别: 男
年 龄: 76 岁 出 生 地: 湖南永州
婚 姻:已 婚 民 族: 汉
职 业:退 休 住 址 : 永州市零陵区梳子铺
电 话: Email : 无
入院时间: 2011-05-10 10:40 记录时间: 2011-5-10 14:30
病史陈述者:患者本人 入院方式 : 平车推送
主诉 :反复胸闷,胸痛 3 年,双下肢水肿半月,再发胸痛 8 小时
现病史 :患者自诉 3 年前于劳累后出现胸闷,偶有胸痛,为隐痛,持续时
间约 3-5 分钟,无放射痛,每于活动后加重,于爬坡,上楼梯后为甚,休息后可
自行缓解,无咳嗽,咳痰,胸痛,呼吸困难,乏力等不适,一直未予以重视,未
做特殊治疗。 半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿, 曾就诊于当地医院, 予以
输液治疗(具体不详),患者症状无明显好转, 8 小时前患者再发胸痛,呈剧烈
刀割样疼痛,伴左肩部放射痛,持续约 30 分钟后稍缓解,伴胸闷,气促,心悸,
乏力,伴大汗淋漓, 夜间出现阵发性呼吸困难, 端坐呼吸, 无恶心, 呕吐,咳嗽,
咳痰,头昏等不适,今患者为求进一步治疗,遂平车送往我院,以“冠心病”收
入我科进一步诊治。自起病以来,精神食纳欠佳,尿量少,大便正常 , 近期体重
无明显下降。
既往史 :既往体质一般 , 否认“糖尿病”“高血压”病史,否认“结核”、
“肝炎”、 “伤寒”等传染病史 , 否认手术外伤 , 否认输血献血史, 否认药食食物
过敏史,预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽,咳痰 , 咯血史,无明显胸痛 .
循环系统:偶有心悸 , 心前区隐痛 , 持续时间约 1 分钟左右 , 可自行缓解 , 常于
活动后发作 , 无明显头晕 , 头痛 , 无晕厥史 , 无少尿 .
消化系统:既往无食欲减退 , 无恶心,呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,
无腹胀 , 吞咽困难 , 呕血, 便血 , 便秘 , 无皮肤黄染 , 无体重下降。
泌尿生殖系统: 无苍白 , 浮肿史 , 无尿频, 尿急,尿痛史 , 无排尿困难 , 腰痛等
不适 , 尿量及尿色无明显改变。
.
精品文档
血液系统:无头昏,疲乏无力史,无头昏 , 眼花 , 耳鸣史 , 无皮下出血,鼻出
血史,无肝、脾、淋巴结肿大史 , 无黄疸 , 发热 , 骨骼疼痛史。
病 历 记 录
姓名 : 金山平 第( 2 )页 住院号: 111220
完整住院病历(二)
代谢及内分泌系统:既往无食欲异常,无烦渴,
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