完整病历：心内科.pdf

精品文档 病 历 记 录 姓名 : 金山平 第（ 1 ）页 住院号： 111220 完整住院病历（一） 姓 名：金山平 性 别： 男 年 龄： 76 岁 出 生 地: 湖南永州 婚 姻：已 婚 民 族： 汉 职 业：退 休 住 址 : 永州市零陵区梳子铺 电 话: Email : 无 入院时间： 2011-05-10 10:40 记录时间： 2011-5-10 14:30 病史陈述者：患者本人 入院方式 : 平车推送 主诉 ：反复胸闷，胸痛 3 年，双下肢水肿半月，再发胸痛 8 小时 现病史 ：患者自诉 3 年前于劳累后出现胸闷，偶有胸痛，为隐痛，持续时 间约 3-5 分钟，无放射痛，每于活动后加重，于爬坡，上楼梯后为甚，休息后可 自行缓解，无咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难，乏力等不适，一直未予以重视，未 做特殊治疗。 半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿， 曾就诊于当地医院， 予以 输液治疗（具体不详），患者症状无明显好转， 8 小时前患者再发胸痛，呈剧烈 刀割样疼痛，伴左肩部放射痛，持续约 30 分钟后稍缓解，伴胸闷，气促，心悸， 乏力，伴大汗淋漓， 夜间出现阵发性呼吸困难， 端坐呼吸， 无恶心， 呕吐，咳嗽， 咳痰，头昏等不适，今患者为求进一步治疗，遂平车送往我院，以“冠心病”收 入我科进一步诊治。自起病以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常 , 近期体重 无明显下降。 既往史 ：既往体质一般 , 否认“糖尿病”“高血压”病史，否认“结核”、 “肝炎”、 “伤寒”等传染病史 , 否认手术外伤 , 否认输血献血史， 否认药食食物 过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰 , 咯血史，无明显胸痛 . 循环系统：偶有心悸 , 心前区隐痛 , 持续时间约 1 分钟左右 , 可自行缓解 , 常于 活动后发作 , 无明显头晕 , 头痛 , 无晕厥史 , 无少尿 . 消化系统：既往无食欲减退 , 无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻， 无腹胀 , 吞咽困难 , 呕血, 便血 , 便秘 , 无皮肤黄染 , 无体重下降。 泌尿生殖系统： 无苍白 , 浮肿史 , 无尿频， 尿急，尿痛史 , 无排尿困难 , 腰痛等 不适 , 尿量及尿色无明显改变。 . 精品文档 血液系统：无头昏，疲乏无力史，无头昏 , 眼花 , 耳鸣史 , 无皮下出血，鼻出 血史，无肝、脾、淋巴结肿大史 , 无黄疸 , 发热 , 骨骼疼痛史。 病 历 记 录 姓名 : 金山平 第（ 2 ）页 住院号： 111220 完整住院病历（二） 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴，