2021年欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读.ppt

2021-8-25 2021年欧洲心脏病学会ESC晕厥诊断与治疗指南解读 指南与以往指南的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者： 一是找出确切的原因以便进行有效的针对病理机制的治疗； 二是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免医生混淆这两个方面。 指南与以往指南的两个重要不同点 第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指南起草 包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。 指南最明显的变化 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。 流行病学新的证据。 在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因晕厥患者的治疗推荐意见。 强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实验室检查为基础的诊断策略。 更新了以循证医学为基础的治疗方法。 指南首次明确了晕厥的定义： 晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC， 特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全回复的意识丧失。 指南更新了分类 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分类的更新。 T-LOC分类 临床表现 意识丧失 晕厥的分类 神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型） 直立性晕厥 原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压 血容量不足 心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征） 器质性疾病 直立性低血压和直立不耐受综合征 分类 用于诊断的检查 从站立到出现症状的时间 病理生理 早期OH 立卧试验时连续 血压监测 0~30s CO和SVR不匹配 典型OH（典型自主神经调节失常） 立卧试验（自主站立）或倾斜试验 30s~3min 自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或严重的容量缺失 延迟（进行性）OH 立卧试验（自主站立）或倾斜试验 3~30min 静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩功能减低（坠落调节反射），没有反射性心动过缓 延迟(进行性)OH+反射性晕厥 倾斜试验 3~45min 静脉回流进行性减少（如上面）后出现血管迷走反射（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张） 直立引起的反射性晕厥（VVS） 倾斜试验 3~45min 早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减少并出现血管迷走反应（反射活性增强包括反射性心动过缓和血管扩张） POTS 倾斜试验 不定 不确定：严重的去适应、静脉回流减少或过多静脉血液淤积 纳入了数个新的流行病学资料 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因； 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心源性晕厥发病率较高； 在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥 增加了初步评价的内容 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查。 在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确： 增加了初步评价的内容 40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩； 对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查； 对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测； 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等； 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。 完善了诊断流程 晕厥危险分层 需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标 严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死） 提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现 劳力或卧位时发生晕厥 晕厥之前感觉心悸 有家族性心源性猝死家族史 非持续性室性心动过速 双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左