病例讨论南通市一人民医院康海锋.pptxVIP

病例讨论南通市一人民医院康海锋会计学病例资料患者男性，50岁，江苏如皋人，因“嗳气、反酸2月余”于2017-02-22入本院消化科住院治疗。现病史：患者2月余前无明显诱因出现嗳气、反酸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无胸骨后不适，至门诊查胃镜示食管距门齿30-32cm处见2.0*2.5cm大小粘膜发红，活检；病理示（食管）鳞状上皮中-重度不典型增生；内镜诊断：慢性胃炎，食管粘膜中重度不典型增生性病变，建议ESD大块活检。拟行内镜下诊治收治入院。既往史：否认高血压病、糖尿病、肝炎史。有吸烟史20余年，20支/日，有饮酒史20余年，平均每日白酒约500g。体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压127/78mmHg神志清，全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。辅助检查胸部CT平扫+增强，上腹部CT：食管未见明显异常，请结合消化内镜检查；两肺多发磨玻璃结节影，考虑呼吸性细支气管炎，请结合吸烟史及职业史；两肺中叶及下叶纤维化灶；纵膈多发淋巴结显示；肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。ESD过程食管距门齿31-34cm处见片状粘膜粗糙，呈IIa+IIc型，表面覆白苔，冲洗后呈潮红，BLI模式提示IPCL呈JES分型B1-B2型，AVA呈S型，碘染色局部地图样不染区，沿病灶边缘标记后粘膜下注射，粘膜抬举征（+），使用DUAL刀沿标记外缘剥离病灶，完整剥离，创面少量渗血，使用热活检钳止血，创面干洁。瘤体再次碘染提示病灶完整切除，送检。1，病灶2，标记氩气刀行电凝标记输出功率10-15W，标记间隔2mm，标记点离开病灶至少0.5cm。3，粘膜下注射边缘多点粘膜下注射溶液：靛胭脂、肾上腺素（1:1万）、1%透明质酸钠、10%甘油、5%果糖+生理盐水4、剥离 借助透明帽，通过反复的粘膜下注射、分离， 将病灶从粘膜下层进行剥离。输出功率60-80W。5，创面剥离后ESD完整切除后，予以氩离子凝固及喷洒硫糖铝等，预防性保护创面6，标本处理术后病理肉眼检查：（食道ESD标本）粘膜组织3.2*2.9*0.2厘米，局部粘膜浅表凹陷，直径0.2厘米。 镜下检查：鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）。病理诊断：（食道）鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）；边切缘及基地切缘未见癌累及；未见血管/淋巴管浸润。术后病理低倍镜高倍镜术后病理低倍镜免疫组化 BLI是可发射两种不同波长的激光束的新型内窥镜，短波长（410nm）的一束光可产生清晰的消化道粘膜表面微血管图像，发射波长为（450nm）的另一束光能显示粘膜深层血管。BLI基于血红蛋白对光的吸收特性以及粘膜对光的反射特性的原理，血红蛋白吸收蓝绿色窄带光，故血管显色较深。Pit Pattern颜色较浅形成明暗反差 BLI 成像基本原理正常食管粘膜食管的上皮下含丰富的淋巴管网和血管网。表层血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。A为黏膜下层引流静脉B为树枝状血管C为上皮乳头内毛细血管袢IPCLBLI观察下，正常的IPCL为黏膜浅层的一个棕褐色的小圆圈或小圆点。早期食管癌的IPCL明显不规则，直径扩张，形态扭曲，口径不一。A.白光镜下观察IPCL B、C、D为BLI镜下IPCLBLI诊断早期食管癌Inoue的IPCL分型：IPCL不规则程度明显，表现为扩张、扭曲、口径不一、形态不均一。Arima的食管微血管分型：毛细血管结构完全破坏，不规则复层微血管和不规则分支状、网状微血管。日本食管学会（JES）分型:可见粗大延长的复层血管和不规则分支血管，并包绕着无血管区域(AVA)。正常食管粘膜的IPCLA：可见绿色树枝状血管呈水平走形，交错分支B：放大观察可见圆点状棕褐色IPCL垂直派生于树枝状血管早期食管癌的IPCL表现A：V1型表现，树枝状血管模糊不清，IPCL呈扩张、扭曲、管径不一、血管形态存在异质性B：V2型表现，IPCL明显扩张延长，同时伴有扭曲、管径不一，血管形态存在异质性C：V3型表现，IPCL结构破坏消失，肿瘤性血管形成，血管形态毛糙、横向连接Arima分型日本食管学会（JES）分型分型所见浸润深度AIPCL的轻微异常改变INB1襻状的异常血管EP/LPMB2非襻状血管MM/SM1B3粗大的绿色血管SM2AVA:B型血管围绕的无血管区或血管杂乱的区域分型大小浸润深度AVA-small0.5mm以下EP/LPMAVA-middle0.5-3mmMM/SM1AVA-large3mm以上SM2谢 谢4、剥离 借助透明帽，通过反复的粘膜下注射、分离， 将病灶从粘膜下层进行剥离。输出功率60-80W。术后病理肉