儿童肾病药学服务实践.docVIP

儿童肾病药学服务实践 小儿肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。它的临床症状主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及明显水肿［1］。儿童NS发病率为2/10万～7/10万，患病率为16/10万［2］。NS患儿极易并发各种感染，特别是呼吸道感染多见，所以此类患者常用药复杂。为提高患者治愈率，改善患者预后，有必要对此类患者实施药学服务。我们以1例儿童肾病综合征并急性支气管肺炎的药学服务实践为例，介绍我院临床药师工作的方法。 1临床资料 患儿，女，3岁，体重18kg。2011年5月11日出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴发热，于2011年5月12日入住我院儿科。入院查体:T37.5℃，R28次/min，P100次/min，BP85/50mmHg，双眼睑、会阴部、双下肢明显水肿，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。实验室及辅助检查:血WBC11.89×109/L，NEUT60.60%，血小板计数428.0×109/L，CRP5.10mg/L，血沉65mm/h，总蛋白34.80g/L，白蛋白11.76g/L，甘油三酯3.29mmol/L，总胆固醇17.57mmol/L，HDL-C2.48mmol/L，LDL-C8.13mmol/L，血肌酐37.00μmol/L，血清尿素3.00mmol/L;尿常规:尿蛋白++++，尿潜血(BLD):+;ALT11.0u/L，AST24.0u/L;胸片提示双肺支气管炎并少许肺炎。患儿既往(2009年)被确诊为“肾病综合征”，一直服用激素治疗，此次入院前1周在口服泼尼松12.5mg/次，隔日1次，每周减量2.5mg的过程中出现全身水肿，患儿无药物食物过敏史。入院诊断:肾病综合征(复发)、急性支气管肺炎。 2药学服务计划 临床药师明确患儿的入院诊断及用药史后，确定患儿目前主要治疗涉及抗感染、NS综合治疗及营养支持等。药学服务围绕以上方面开展。 2.1抗感染治疗根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南，确定抗感染治疗方案。治疗目标:体温正常，肺部感染体征消失，血常规结果正常。 2.2NS综合治疗根据NS的一般治疗原则［1］可选用激素、降血脂药、抗凝等治疗。治疗目标:尿蛋白正常，血脂正常，水肿消失。 2.3营养支持指导患儿进食优质蛋白，限制水、钠及含胆固醇、脂肪的食物摄入，并适当补充维生素及微量元素。2.4药物治疗中可能出现的问题儿童是一个特殊群体，其身体各个系统正处在发育期，使用抗菌药物比成年人更易产生肝、肾毒性，监测肝、肾功能比较重要，NS疾病用药较复杂，药物之间可能会发生相互作用，激素等药物也可能发生不良反应。 3药学服务过程 3.1第1天 临床药师与医师参照社区获得性肺炎诊断和治疗指南［，考虑患儿的肝、肾功能及细菌耐药状况，经验性的选用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦0.9375g，每12h1次静脉滴注，同时予布洛芬混悬液、肝素钠、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治疗。药师提醒:使用抗菌药物前需留取痰标本进行细菌培养和药敏试验，美洛西林/舒巴坦属于青霉素类抗菌药，使用前须进行青霉素钠皮内敏感试验，阴性反应者可用，本类药物的排泄途径经肾小球过滤及肾小管分泌，因此，对于肾功能不良的患儿需注意剂量调整。药师同时教育患儿家长给予布洛芬混悬液口服之前，需要摇匀，以使剂量准确，必要时6～8h重复使用，每24h不超过4次，患儿家长表示明白。许多因素可以导致NS高凝状态，包括Ⅴ因子、Ⅷ因子和纤维蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ的减少均可促使高凝状态的发生。肝素主要通过激活凝血酶Ⅲ活性起抗凝作用，并可减少NS患者的尿蛋白排出。静脉滴注低分子右旋糖酐是因为其为血容量扩充剂，用药后可以降低血液粘滞性，且有渗透性利尿作用。故上述两药合用，有协同抗凝作用，但须警惕合用有出血的风险。高脂血症是NS常见的另一并发症，此患儿甘油三酯3.29mmol/L，总胆固醇17.57mmol/L，其高胆固醇和高甘油三酯与其低蛋白血症和蛋白尿的严重性密切相关，也与其饮食、肾功能不全和糖皮质激素的使用有关。据文献报道辛伐他汀能显著降低NS高脂血症患儿的血脂指标［4］，肝脏三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)已经在儿童应用中被证实［5］，故建议酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治疗。 3.2第2天 患儿前1天热峰40.1℃，今体温呈下降态势(热峰38.5℃)，仍阵发性咳嗽，有痰，水肿明显，今医嘱加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪碱注射液静脉滴注促进肺部啰音消失，并加服双嘧达莫抗凝，晨起顿服泼尼松15mg。用药分析:氨曲南仅对革兰