心内科护理查房.pdfVIP

护理查房 患者病史简介 患者 XXX ，男， 74 岁，因突发胸痛 6+小时于 2012 年 10 月 11 日 22 时入院。 现病史：入院前 6+ 小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至 背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背 部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。 患者患病以来未进食、精神差，二便正常。 既往史：既往体质一般，发现高血压升高 4+年，收缩压最高达 180mmHg 以上，正 规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防 接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。 身体评估：患者生命体征如下 T 36.5 、P 84 次/分、 R 20 次分、 BP 138/84mmHg 患者发育正常， 营养良好， 正体力型， 急性病容， 平车送入， 自动体位， 神清语晰， 精神差， 查体合作。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 辅助检查 心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段呈弓背向上抬高 入院诊断 1、急性下壁 ST 段抬高性心肌梗死 2 、原发性高血压 3 级极高危组 诊疗计划 一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗 血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、 BNP ，完善动态心电图、心脏彩 超等。 护理诊断及措施 1、疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关 头痛 与血压升高有关 （1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝 对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。 （2 ）给氧：鼻导管给氧， 2-6L/min 。面罩吸氧， 5L/min 。以增加心肌氧的供应，减轻缺血 和疼痛。 （3 ）心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病 人讲明在 CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治， 无需担心。 指 导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。 （4 ）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。若头痛难忍，可遵 医嘱使用减压药物治疗。 （5 ）监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。 2、活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关 评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。例 如心肌梗死 5-7 天后可病室内行走、室外走廊散步。 3、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关 （1）避免受伤：定时测量患者血压并做好记录。若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。上厕 所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。伴恶心、呕吐的病人，应 将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。必要时床旁加护栏。 （2 ）直立性低血压的预防和处理：①告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、 出汗、 恶心、 呕吐等， 在联合用药、 服首剂药物或加量时应特别注意。 ②指导患者预防方法： 避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢；服药时间可选在平静休 息时， 服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避 免用过热的水洗澡或蒸气浴； 指导患者发生直立性低血压时应采取下肢抬高位平卧， 以促进 下肢血液回流。 4、有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 讲