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南京大学研究生家庭经济困难认定申请表
院(系) 专业 年级
姓名 学号 性别
民族 出生年月 政治面貌
个人特长 入学前户口 城镇 □农村 毕业学校
身份证号: 移动电话:
家庭 省(区沛) 市(地 / 州盟) 县(市、区 /旗)
邮政编码:
通讯
联系电话:
信息
姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 年收入(元) 职业 健康状况
家庭
成员
情况
1.建档立卡贫困家庭学生:□是 □否 2. 最低生活保障家庭学生:□是 □否
特殊
3.特困供养学生:□是 □否 4. 孤残学生:□是 □否
群体
5.烈士或优抚对象子女:□是 □否 6. 残疾人子女:□是 □否
类型
7.单亲家庭、父母离异:□是 □否
1.家庭人口共 人 2. 家庭收入主要来源
3.当年各种收入总计 元 4. 家庭人均年收入 元
5.家庭遭受自然灾害情况:
6.家庭遭受突发意外事件:
7.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:
8.家庭成员失业情况 :
影响
9 家庭欠债情况 :
家庭
10.其他情况:
经济
11. 学生本学年已获资助情况:
状况
12. 学费来源:□家庭收入、□非家庭成员资助、□非助学贷款类借款、□助学贷款
有关
13.家庭提供的生活费 元/ 月
信息
14.赡养老人情况:□ 0人、□ 1人、□ 2 人、 □ 3人、□ 4人及以上
15.父亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数) 16. 母亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)
17.住房类型:□自建楼房、□自建平房、□商品房、□经济适用房、□福利房、□借住亲戚朋友房屋、
□租房、 其他 18. 住房面积: 平方米
19. 交通工具:□机动车(类型 价值 万)
20. 家庭所在地是否贫困县: □ 否 □ 是(□ 国家级 □省级)
本人是否有意申请国家助学贷款 □是 □ 否
个人承诺:
学生本人签字: 年 月 日
注: 本表供研究生家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用,可复印。请如实填写相关内容, 字迹必须工整 ,
入学报到时交给辅导员。
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