XX医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程.docVIP

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XX医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 胸部X线报告 胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门:正常、增大,有无肿块等。 纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔:位置、形态有无改变,肋隔角与心膈角情况。 心脏:外形有无异常变化,心胸比率,各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位。 胸廓:纵隔与横形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压或肺淤血等表现. 心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片 两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告 (1)头颅大小与形态。 (2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 (3)颅缝与囱门有无异常。 (4)脑回压迹有无增多、增深。 (5)颅板血管压迹有无异常。 (6)蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 (7)颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态。大小、数目如何。 (8)头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 (l)各组窦腔发育情况。 (2)各窦腔大小、形态、密度有无异常,黏膜有无增厚,有否液平。 (3)鼻腔与眼眶情况。 (4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 (1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。 (2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 (3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 (4)内外耳道情况。 (5)周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告 (1)眶窝大小与形态。 (2)眶壁骨质结构。 (3)眶内软组织密度有何异常改变。 (4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 (5)周围副鼻窦与颅内情况。 5、下颌骨X线诊断报告 (1)下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。 (2)牙槽有无病变情况。 (3)软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告 (1)骨折或关节脱位部位与名称。 (2)骨折断端移位情况,对位对线情况。 (3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。 (4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏,或其它骨质改变。 2、关节病变X线诊断报告 (1)关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。 (2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理变化重点描述。 (3)关节间隙与软组织情况。 3、四肢长骨病变X线诊断报告 (1)病变发生部位及累及范围。 (2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 (3)软组织变化情况。 (4)如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。 4、脊柱病变X线诊断报告 (1)脊柱曲度变化情况。 (2)病椎的部位,数目与基本病理变化情况应重点描述。 (3)椎间隙改变情况。 (4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片: (1)膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及大小。 (2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 (3)何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?有无肿块或高密度结石影。 (4)脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 XX医院医学影像报告审核制度 1.医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告,并提交上级医师审核。核片医师必须由获得主治医师职称以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。 2.核片医师对每份摄片必须核对“申请单,片头,报告”三者的姓名,性别,年龄,检查号,科别,住院号,床号,检查日期等基本信息是否符合,结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或相关建议,审查报告时,要认真仔细,不得遗漏。 3.核片医师对每份摄片必须核对检查名称,部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求(针对性要强)。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写报告医师执行) 4.一般情况影像报告必须两人以上签发,原则上审核医师职称、年资高于书写医师,审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核,或提交集体阅片会讨论通过。 5.核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语,以及描述与诊断结论的一致性,特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检

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