护理安全报告.ppt

护理不良事件的发生原因 一、 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度，在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 。 ▲医嘱查对不认真 ▲口服、静脉用药查对不严 ▲输血环节存在问题 护理不良事件的发生原因 二、不严格执行医嘱 1、盲目执行医嘱或没严格按医嘱要求执行 2、违反口头医嘱的规定。不属口头医嘱范围的，护士执行了口头医嘱 3、错抄漏抄医嘱。未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响 4、对医嘱执行的时间不严格 护理不良事件的发生原因 三、分级护理制度落实不到位 1、没按分级护理的要求巡视病人 2、观察病情不认真 ，有发现叫实习生去观察 3、管道护理、气道护理 做不到位 4、没根据病人情况翻身，出现压疮 5、各种安全措施不到位 护理不良事件的发生原因 四、不严格执行护理技术操作规程 1、技术隐患 （1）新药品多，护士对药物的作用、副作用不清楚 （2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 （3）专业理论知识缺乏，病情观察不仔细、不周到、不及时、记录不详细。 （4）对急救设备不会使用，使抢救不得力。 （5）技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降。 护理不良事件的发生原因 四、不严格执行护理技术操作规程 2、随意简化操作程序 ：没双查对、没认真检查药品、物品，操作过程违反原则，没交待操作后注意事项 3、手术病人存在的问题 4、其他专科病人存在的问题 护理不良事件的发生原因 五、护士不严于职守，责任心不强 1、年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误 护理不良事件的发生原因 六、安全防护措施不到位 对一些病情不稳定，可能出现的并发症未认真及时向患者及家属告知，对新入院、手术后 病人未及时进行评估，工作疏忽大意。 护理不良事件的发生原因 七、护士长监管力度不够 对重点时段、重点环节、重点病人的管理不到位。对科室发生的护理不良事件没有及时反馈、整改。护士长对比较小的护理缺陷不重视，以至于最后发生护理事故。 举例：防跌倒坠床从药物管理起，如缓泻剂、利尿脱水剂、降压药、阿片类止痛药、麻醉药、镇静催眠药、降糖药等，可能都会导致患者跌倒坠床，医生开医嘱时这些药用斜体字让护士注意这些药物的副作用 不良事件案例查对制度落实不到位 案例一 某医院，护士输液前液体配制未做到“一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶”的原则，导致将结晶甘露醇给患者输入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。 点评：药液查对没有严格按操作程序要求执行（考试与平时工作有出入） 不良事件案例查对制度落实不到位 案例二 某护士同时为两病人静脉采血，误将1床病人的血放入2床病人采血器中，检验结果出来后，医生怀疑有误，再次抽血检验，确实护士采血环节出差错。 点评：护士同时为多位病人采血时，采血器外标签要认真查对，最好一次一个病人，尤其查血型 不良事件案例查对制度落实不到位 案例三 患者因外伤住院三天。医嘱护士于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需要服用口服药物，后经查实，药物是邻床患者的. 点评：查对制度落实不到位 不良事件案例查对制度落实不到位 案例四 某医院同一病房内，住两年轻女病人，其中一人床铺靠窗户阳光直射，很热，她和另一发病人开玩笑说，我们换个床位吧，好吧，两个换了床铺。护士带着实习生来静脉输液，护士刚好手机响了，忙接电话，实习生不是问病人叫什么，而是：某某，输液了，病人没听清楚，伸手就让扎针，待静滴隔壁床病人时，才发现出错，虽然药物不是能导致什么不良后果的，但患者自述全身不适，纠纷。 点评：实习生应该放手不放眼；病人入院宣教应告知不得自行更换床位。 不良事件案例不严格执行医嘱 案例五 某护士当独班，医生下一临时医嘱，护士医嘱已签名并准备执行时，医生又决定不用处置了，但护士未提醒医生在临时医嘱上写上“DC”，结果问题就出在这个医嘱上出现纠纷，医生说护士医嘱都签名了肯定处置了，护士说医生不让处置了，最后结论是：护士不执行医嘱。 点评：护士不执行口头医嘱（除抢救病人外），已开出，但又停止执行的医嘱必须注明“DC” 不良事件案例不严格执行医嘱 案例六