神经病理性疼痛治疗要点.pptVIP

神经病理性疼痛治疗要点 徐建国 定义 1994年，IASP定义疼痛是神经系统的器质性病变或功能障碍引起的疼痛。 1999年，NP是感觉系统损伤直接引起的疼痛。 纤维肌痛和复杂性区域疼痛综合症虽非感觉系统损伤所致，但也归于此类疼痛。头面部感觉神经损伤引起的疼痛不属于NP。 神经病理性疼痛的复杂性 病因复杂多样：创伤，压迫缺血，感染，免疫障碍，神经毒性，肿瘤，维生素缺乏。 疼痛表现形式复杂：可分为中枢性或外周性疼痛。 抑郁、焦虑、睡眠障碍等既可伴随，又会加重疼痛。 可能与其他引起疼痛的疾病并存，如腰痛可与神经根病变或骨骼肌肉病变并存。 药物治疗评价 有效性难以预测 有效剂量可能不一 药物间可能存在相互作用 镇痛作用可能延迟发生 副作用可能常见 复合用药疗效尚未确定 药物治疗方法 第一步：明确诊断，治疗病因，患者知情，注意合并疾病的监测和治疗。 第二步：一种钙通道α2δ配体药，普瑞巴林或加巴喷丁；或一种抗抑郁药，如TCA（去甲替林）或SSNRI（度洛西汀、文拉法辛）或SSNR（米氮平）。 对于表浅疼痛，如带状疱疹后遗痛，可单用或联合应用局麻药（利多卡因）或辣椒素贴剂。 阿片药物和曲马多为二线或三线药物。 药物治疗方法 第三步：阿片药物和曲马多尤适用于癌痛，急性神经病理性疼痛或有严重疼痛发作的患者。用药后再度评价疼痛和生活质量，疼痛缓解满意，副作用不明显，可维持用药。副作用不明显，疼痛部分缓解，可增加药量。疼痛部分缓解（4分VAS7分），但出现明显副作用，可加用另一种药物。 第四步：三线药物为膜稳定药美西律，NMDA受体拮抗药（氯胺酮、美沙酮、美金刚、右美沙芬等）。 各种药物的临床用药要点 抗抑郁药去甲替林、地昔帕明和阿米替林：小剂量开始，首日睡前25mg，以后逐步增量，最大量常不超过100mg（更大剂量可能导致心血管危象）副作用有：镇静，口干，视力模糊，体重下降，尿潴留，体位性低血压和昏睡。相对禁忌症为心脏病，青光眼，自杀倾向或使用曲马多。老年人用去甲替林或地昔帕明的选择性更强，故胆碱能和镇静的副作用都低于阿米替林。 各种药物的临床用药要点 度洛西汀首日剂量30mg，2-3天内渐增至30mg，每日两次。副作用为恶心、肝功异常、肾功不全，同时服用曲马多或酗酒者为相对禁忌。 文拉法辛，75mg，每日两次，可加至225mg/天，治疗剂量需2-4周达最佳效应。注意突然停药可能发生戒断症状，同时服用曲马多和心脏病病人为相对禁忌。 各种药物的临床用药要点 普瑞巴林：调控电压门控钙通道α2δ受体，调节兴奋性神经递质释放，减低突触传递。吸收迅速，生物利用度90%，不与血浆蛋白结合，无体内代谢，容易透过血脑屏障；易达到快速调整剂量的目的。 普瑞巴林的吸收呈线性剂量依赖性，在150-600mg/天的剂量范围内，血药浓度与剂量平行，治疗效应也与剂量相关。首剂75mg，3次/天或150mg，2次/天。 可2-3次/日给药，无食物效应。 各种药物的临床用药要点 加巴喷丁也是作用于电压门控钙通道α2δ受体，但需逐步加量，通常首剂300mg睡前服用，3天后改为300mg，2次/日，又3天后改为300mg，3次/日。也有认为达治疗作用需1800-2400mg，甚至国外报道3600mg，耗时数周。 加巴喷丁和普瑞巴林的共同副作用是镇静，眩晕，外周性水肿，肾功能不全。 普瑞巴林有广泛性抗焦虑作用，而加巴喷丁无此指征。 各种药物的临床用药要点 局部利多卡因贴片，1-3片/日，无全身副作用，但可能引起局部皮疹、红斑。如用利多卡因/丙胺卡因贴片，要注意在粘膜使用时吸收加快，丙胺卡因可能引起高铁血红蛋白血症。 阿片药物吗啡、羟考酮、美沙酮或中枢镇痛药曲马多，共同副作用为轻重不等恶心呕吐、便秘、嗜睡、眩晕、瘙痒、尿潴留等。呼吸抑制和精神依赖虽极少发生，但为社会所关注。 各种药物的临床用药要点 三线药物卡马西平主要用于三叉神经痛，也可用于舌咽神经痛。副作用为镇静，头晕，步态异常，血钠降低，肝酶增高，血细胞和血小板减低。 替代药物有奥卡西平和丙戊酸。 拉莫三嗪对中风后冷和触诱发痛有效，但对机械压迫痛无效，使用时要缓慢加量，每周增量25mg。皮疹发生率高，其他副作用包括恶心呕吐、头晕头痛、乏力。 各种药物的临床用药要点 药物治疗仅有40%-60%的疗效，没有一种单一药物的NNT低于1.5-2.0。 从理论上认识，联合用药若采用作用于不同靶点的药物，可能增效；但现在的研究仅证明阿片类药加抗惊厥药可能有一定相加作用，其他固定配伍未能证明在所有病人均可增加疗效。故一种药物无效，就应换用其他药物。 微创治疗用于NP 神经阻滞和神经毁损：神经阻滞曾采用局麻药利多卡因，左旋布比卡因或布比卡因，可加用糖皮质激素地塞米松，甲强龙或得宝松，有治疗意义，也有诊断性治疗作用。神经阻滞包括神经末梢局部